В журнале Annals of Internal Medicine Clinical Cases описан случай появления DRESS-синдрома у мужчины, который использовал гель с диклофенаком в связи с травмой стопы.
Мужчина 64 лет обратился к дерматологу с жалобами на сыпь на коже волосистой части головы, шее и туловище, которая появилась десять дней назад. Кроме того, пациента беспокоило ощущение переполнения желудка и потеря аппетита. После осмотра дерматолог посчитал сыпь проявлением фотосенсибилизации.
В течение следующих двух дней пациент отметил ухудшение симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Появились диарея и лихорадка, в связи с чем мужчина обратился за неотложной помощью. Тошнота, рвота, желтуха и боль в правом верхнем квадранте живота отсутствовали.
Из анамнеза стало известно, что 2,5 недели назад мужчина повредил стопу во время пребывания на Гаваях и несколько раз в день наносил гель с 1% диклофенаком. Ранее пациент перенес ревматическую полимиалгию (наблюдается ремиссия), обыкновенную пузырчатку (два года ремиссии после двух курсов ритуксимаба) и розацеа. Кроме того, он сообщил о наличии аллергической реакции на пироксикам и ивермектин. Мужчина постоянно получал метронидазол для наружного применения по поводу розацеа.
При поступлении температура тела 38,7 °С. При осмотре выявлена эритематозная макулярная сыпь и диффузная болезненность живота при пальпации без четких границ.
В анализе крови лейкоциты 11,3х109 кл./л, эозинофилы 25% (абсолютное число эозинофилов 2,8х109 кл./л), креатинин 116,69 мкмоль/л, АСТ 236 Ед./л, АЛТ 293 Ед./л. КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием выявило заполненные жидкостью петли тонкого кишечника и увеличение желчного пузыря.
УЗИ брюшной полости показало наличие острого холецистита. Пациенту назначили пиперациллин-тазабактам и на второй день госпитализации произвели лапароскопическую холецистэктомию. Операция прошла без осложнений. Однако гистологическое исследование выявило только наличие эозинофильного холецистита без признаков паразитарной инвазии.
Абсолютное число эозинофилов в крови на седьмой день госпитализации поднялось до 7,49х109/л. ПЦР крови на вирус герпеса 6 типа показала положительный результат. При определении подклассов иммуноглобулинов выявили повышение уровня IgG4 до 2,88 кг/м3 при отсутствии на МРТ ретроперитонеального фиброза и других признаков, соответствующих заболеванию, опосредованному IgG4. Уровни IgG1, IgG2 и IgG3 оставались в пределах нормы.
Другие исследования на наличие паразитов показали отрицательный результат, но, учитывая недавнюю поездку на Гаваи, пациенту назначили эмпирическую терапию празиквантелом на седьмой день госпитализации. В течение нескольких часов после приема противогельминтного препарата абсолютное число эозинофилов в крови существенно снизилось, однако врачи посчитали это слишком быстрой реакцией, чтобы отнести к воздействию празиквантела.
Учитывая клинические критерии, пациенту поставили диагноз лекарственной реакции с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром) с вовлечением кожи, желчного пузыря и печени, вызванное местным воздействием диклофенака. Состояние пациента и лабораторные показатели улучшились, в связи с чем его выписали из больницы через десять дней после госпитализации без назначения системных кортикостероидов и других препаратов. Контрольное обследование после выписки показало постепенное разрешение всех симптомов и нормализацию уровня эозинофилов и печеночных ферментов.
Авторы отметили, что нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать DRESS-синдром, к тому же был описан один случай DRESS-синдрома, вызванного приемом перорального диклофенака. Однако это первый случай такой патологии, вызванной местным воздействием препарата. Подчеркивается, что 10% геля с диклофенаком абсорбируется в системный кровоток и может вызывать системные нежелательные реакции.
