Эксперты обновили международные рекомендации по оценке и ведению синдрома поликистозных яичников. В последний раз документ обновляли в 2018 году. Руководство опубликовано в The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism
Эпидемиология
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — самое распространенное эндокринное заболевание у женщин репродуктивного возраста, оказывающее влияние на здоровье вплоть до постменопаузы. Его распространенность составляет от 10 до 13%. Расстройство обладает комплексной этиологией и разнообразными клиническими проявлениями, затрагивающими репродуктивную, психологическую сферу и обмен веществ. Женщины по всему миру сталкиваются с поздней диагностикой и неудовлетворительным качеством терапии.
Критерии нерегулярного менструального цикла:
- В норме встречается в течение первого года от начала менструаций
- Цикл продолжительностью менее 21 дня или более 45 дней в период от года до трех лет после первой менструации
- Цикл продолжительностью менее 21 дня или более 35 дней либо менее восьми циклов в год спустя три года от первой менструации
- Продолжительность любого цикла более 90 дней спустя год после первой менструации
- Первичная аменорея к 15 годам или в течение трех лет и более после телархе (развития молочных желез)
При наличии нерегулярного менструального цикла следует обследовать пациентку на синдром поликистозных яичников.
Биохимический гиперандрогенизм
Для оценки биохимического гиперандрогенизма исследуется уровень общего и свободного тестостерона. При отсутствии повышения показателей следует измерить уровень андростендиона и дегидроэпиандростерон-сульфата. Прием комбинированных пероральных контрацептивов затрудняет диагностику, поэтому она должна проводиться спустя минимум три месяца после отмены препаратов.
Клинический гиперандрогенизм
Гирсутизм следует рассматривать в качестве предиктора биохимического гиперандрогенизма и синдрома поликистозных яичников. Облысение по женскому типу и акне в отсутствие гирсутизма считаются слабыми предикторами. Для оценки гирсутизма следует использовать модифицированную шкалу Ферримана-Голлвея 4-6, с учетом этнической принадлежности пациентки, а также возможного самолечения.
УЗИ и морфология поликистозных яичников
Наиболее эффективный диагностический ультразвуковой маркер СПКЯ у взрослых — количество фолликулов в яичнике (от 20 и более). Также объективными критериями считаются количество фолликулов в поперечном сечении (10 и более) и объем яичников (≥10 см3). Предпочтительно проведение трансвагинального УЗИ.
Антимюллеров гормон
Маркером синдрома поликистозных яичников у взрослых служит уровень антимюллерова гормона в сыворотке крови. Однако его использование в качестве отдельного диагностического критерия не рекомендовано. Следует учитывать, что концентрация гормона может меняться в зависимости от дня менструального цикла, повышаться в возрасте 20—25 лет и понижаться у женщин с высоким индексом массы тела (ИМТ), а также при применении комбинированных пероральных контрацептивов.
Нарушение толерантности к глюкозе и риск развития сахарного диабета 2-го типа
У женщин с синдромом поликистозных яичников, независимо от возраста и ИМТ, имеется повышенный риск нарушения уровня глюкозы в плазме крови натощак, нарушения толератности к глюкозе и развития сахарного диабета 2-го типа. В связи с этим у взрослых пациенток и подростков следует проводить оценку гликемического статуса при установлении диагноза и каждые один-три года впоследствии.
Наиболее точное исследование — пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы. При невозможности его проведения выполняется исследование уровня глюкозы в плазме крови натощак и/или определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c).
Женщинам с СПКЯ следует проводить глюкозотолерантный тест при планировании беременности (либо при первом визите к врачу при наступлении беременности, если планирование не проводилось) и подборе терапии от бесплодия, а также на сроке 24—28 недель гестации.
У женщин с синдромом поликистозных яичников значительно чаще встречается обструктивное апноэ сна. Для диагностики состояния может быть использован Берлинский опросник апноэ сна.
При СПКЯ в пременопаузе отмечается значительный риск развития гиперплазии эндометрия и рака эндометрия.
Ведение пациентов с синдромом поликистозных яичников
При работе с пациентками с СПКЯ особое внимание следует уделять их психологическому состоянию и изменению качества жизни. Следует иметь в виду, что у таких пациенток как во взрослом, так и в подростковом возрасте часто встречаются депрессивные и тревожные расстройства средней и тяжелой степени, а также учитывать, что на их психосоциальную функцию могут влиять такие факторы, как повышенный вес, гирсутизм, расстройства настроения, бесплодие и медикаментозная терапия.
Заболевание может оказывать негативное влияние на восприятие схемы тела, а также способствовать развитию расстройств пищевого поведения. Для лечения таких пациенток целесообразно использовать методы терапии с доказанной эффективностью (например, когнитивно-поведенческая психотерапия, антидепрессанты). Для улучшения метаболизма всем пациенткам рекомендуется модификация образа жизни (физические упражнения, многокомпонентная диета).
Медикаментозная терапия
Рекомендации по специфической медикаментозной терапии бесплодия при СПКЯ не утверждены. Несмотря на доказанную эффективность, терапия назначается офф-лейбл. При подборе препаратов следует принимать решение совместно с пациенткой или ее законным представителем.
Комбинированные пероральные контрацептивы применяются у пациенток репродуктивного возраста для лечения гирсутизма и/или нерегулярных менструальных циклов. Терапия должна быть назначена в соответствии с общими действующими руководствами, т.к. отсутствуют специфические рекомендации по дозировкам прогестинов, эстрогенов или сочетаний комбинированных пероральных контрацептивов.
У взрослых пациенток с ИМТ от 25 кг/м2 для улучшения метаболизма, включая инсулинорезистентность, гликемический и липидный профиль, следует применять метформин; начальная дозировка при этом составляет 500 мг один-два раза в неделю, а максимальная доза — 2,5 г/сут. у взрослых и 2 г/сут. у подростков. Для борьбы с лишним весом помимо изменения образа жизни пациенткам могут быть назначены лекарства от ожирения, включая лираглутид, семаглутид, агонисты глюкагоноподобного пептида-1 и орлистат.
При отсутствии эффекта от комбинированных пероральных контрацептивов при лечении гирсутизма в течение шести месяцев и более следует рассмотреть назначение антиандрогенных препаратов. Наименьшими побочными эффектами обладает спиронолактон в дозировке 25—100 мг/сут. Инозитол при терапии пациенток с СПКЯ, несмотря на лучшую переносимость, обладает ограниченной эффективностью в отношении овуляции, гирсутизма и избыточного веса.
Для коррекции избыточного оволосения на лице может быть использована лазерная и фототерапия. Для лучшего снижения массы тела, коррекции гипертензии, сахарного диабета, гирсутизма, нерегулярных менструальных циклов, овуляции и вероятности наступления беременности возможно применение бариатрической и метаболической хирургии.
При ведении беременности у пациенток с синдромом поликистозных яичников следует обратить внимание на повышенные риски высокого набора веса за время гестации, выкидыша, гестационного сахарного диабета, артериальной гипертензии беременных и преэклампсии, задержки внутриутробного развития, гипотрофии и низкой массы тела у новорожденных, преждевременных родов и родоразрешения путем кесарева сечения.
Лечение бесплодия
Пациенткам следует объяснять, что при синдроме поликистозных яичников беременность чаще всего бывает успешно достигнута как естественным путем, так и с применением вспомогательных методик.
Лечение бесплодия у пациенток с СПКЯ должно происходить согласно следующему алгоритму:
1Базовое обследование включает: диагностику синдрома поликистозных яичников (эндокринный профиль и ультразвуковое исследование органов малого таза); оценку индекса массы тела, артериального давления и гликемического профиля (пероральный глюкозотолерантный тест/определение уровня гликированного гемоглобина); рутинное прегравидарное обследование (наличие антител к краснухе, скрининг на инфекции и т.д.), консультирование, введение добавок в рацион); дополнительные обследования (спермограмма, оценка проходимости маточных труб).
2Всем пациенткам с СПКЯ для ограничения влияния заболевания на фертильность, исход терапии бесплодия и улучшение состояния здоровья во время беременности необходимо рекомендовать ведение здорового образа жизни, включая соблюдение диеты и регулярную физическую активность.
3Назначение офф-лейбл: летрозол, метформин и другие фармакологические препараты при синдроме поликистозных яичников, как правило, назначаются офф-лейбл, поскольку фармацевтические компании не регистрировали данное заболевание в качестве показаний к терапии. Однако назначение офф-лейбл доказательно обосновано и разрешено во многих странах.
4Метформин, по сравнению с летрозолом, обладает более низкой эффективностью, стоимостью и невысоким риском многоплодной беременности, а гонадотропины обладают более высокой эффективностью, стоимостью и более высоким риском многоплодной беременности. Оба лекарственных средства признаны альтернативными препаратами первой линии.
5Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — терапия третьей линии. По протоколам лечения СПКЯ для снижения риска синдрома гиперстимуляции яичников при возможности следует рассмотреть экстракорпоральное созревание.
