Век фаст-фуда и цифровых технологий
Да, за последние десятилетия человечество заметно прибавило в весе. Летом прошлого года Всемирная организация здравоохранения в своем Информационном бюллетене1 опубликовала весьма тревожные факты:
- с 1980 года число людей, страдающих ожирением, во всем мире выросло более чем вдвое;
- в 2014 году на планете более 1,9 млрд (39%) взрослых имели избыточный вес. Из них свыше 600 млн (13%) страдали ожирением;
- преобладающая часть человечества проживает в странах, где от последствий избыточного веса и ожирения умирает людей больше, чем от последствий аномально низкой массы тела;
- в 2014 году на планете 41 млн детей (до 5 лет) страдали избыточным весом или ожирением;
- в 2015 году избыточный вес имели 58% россиян старше 15 лет, в том числе ожирение - 24% (около 35 млн человек) против 11% в 2002 году.
Глобальная база данных индекса массы тела (Global Database on Body Mass Index) собрала сведения по числу тучных людей в самых разных уголках мира. Оказывается, число взрослых с лишним весом (ИМТ ≥ 25) в развитых странах колеблется от 23,2% (Япония) до 66,3% (США): с ожирением (ИМТ ≥ 30) – от 2,4% (Республика Корея) до 32,2% (США). В развивающихся странах - от 13,4% (Индонезия) до 72,5% (Саудовская Аравия) и от 2,4% (Индонезия) до 35,6% (Саудовская Аравия) соответственно2.
Еще неутешительнее выглядит прогноз Международной коллаборации по факторам риска неинфекционных заболеваний (NCD-RisC). Их эксперты считают, что при сохранении текущих тенденций (ежегодно на планете число людей с ожирением увеличивается приблизительно на 1%) к 2025 году 18% мужчин и более 21% женщин будут страдать ожирением, причем у 6% и 9% (соответственно) будет наблюдаться крайне тяжелая форма – морбидная3.
И самое страшное: вся эта статистика, похожая на настоящую эпидемию, разворачивается на фоне многочисленных клинических исследований, убедительно демонстрирующих прямую и тесную связь между избыточной массой тела и риском развития очень серьезных неинфекционных заболеваний: сердечно-сосудистых (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инсульта); диабета 2 типа; бронхиальной астмы; неалкогольной жировой болезни печени; некоторых онкологических (рака эндометрия, молочной железы, яичников, предстательной железы, пр.).
И многих-многих других, значительно снижающих качество жизни и сокращающих ее (в среднем на 6-7 лет). Полнота давным-давно перестала быть признаком красоты и здоровья. А пышнотелые красавицы великого Рубенса сегодня непременно оказались бы в группе риска.
Ожирение — это хроническое мультифакторное гетерогенное заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, как правило, имеющее высокий кардиометаболический риск, специфические осложнения и ассоциированные с ним сопутствующие заболевания4.
Впрочем, место для оптимизма все же остается. Определив сущность ожирения, установив его причины и риски последствий, медицинские специалисты за последние пару десятков лет успели многое сделать для решения этой проблемы.
ВОЗ регулярно поднимает вопросы пагубности ожирения перед политиками с самых высоких трибун (к примеру, Генеральной Ассамблеи ООН) и предлагает государственные меры по борьбе с этим явлением1. Профессиональные медицинские сообщества (терапевтов, кардиологов, эндокринологов, гастроэнтерологов и др.), признав междисциплинарный характер и многофакторность проблемы ожирения, подготовили различные международные и национальные рекомендательные и методические документы для врачей.
И, надо заметить, что по алгоритму диагностики, принципам лечения как самого ожирения, так и заболеваний, факторов риска, связанных с ним, экспертные позиции сходны.
Есть меньше – двигаться больше
Единодушны эксперты и в определении основной причины избыточного веса и ожирения - энергетический дисбаланс, при котором калорийность рациона превышает энергетические потребности организма. Проще говоря, человечество стало в избытке потреблять высококалорийные продукты с большим содержанием жиров, сократив при этом свою физическую активность (сидячий характер многих видов деятельности, изменения в способах передвижения, возрастающая урбанизация и пр.). И здесь важно подчеркнуть: избыточный вес и ожирение, как и связанные с ними неинфекционные заболевания, в значительной мере предотвратимы и часто обратимы.
Поэтому любой врач, прежде всего рекомендует пациенту с избыточной массой тела (ИМТ ≥ 25 кг/м2) скорректировать питание и образ жизни.
Любому человеку с избытком массы тела (ИМТ ≥ 25 кг/м2) вне зависимости от его степени показано:
- ограничить калорийность своего рациона за счет снижения количества жиров и сахаров;
- увеличить потребление фруктов и овощей, а также зернобобовых, цельных злаков и орехов;
- вести регулярную физическую активность (60 минут в день - для детей и 150 минут в неделю - для взрослых).
Но эти меры достаточны не для всех. И для повышения эффективности лечения приходится прибегать к фармакотерапии.
Как правило, ее назначают пациентам с ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м2 или с ИМТ ≥ 27 кг/м2 при наличии сопутствующих рисков - гипертензии, дислипидемии, СД 2 типа, апноэ, др.) в дополнение к диете и физическим упражнениям. Кстати, критерием эффективности медикаментозной терапии считается уменьшение массы тела на 5% и более на 3-й месяц приема препарата.
Современная фармакология от этой цивилизационной напасти предлагает лекарственные средства центрального и периферического действия.
У ЛС первой группы - различные механизмы действия, но все они направлены на подавление аппетита. К примеру, адренергические симпатомиметики (фентермин, фенфлурамин, диэтилпропион, сибутрамин и др.) снижают аппетит, усиливая действие норадреналина на мозговые центры голода и насыщения. Они эффективны, но у них немало серьезных побочных эффектов, лекарственных взаимодействий и противопоказаний (гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, глаукома, повышенная нервная возбудимость и др.).
Другое средство этой группы - агонист серотониновых 5-HT2C-рецепторов (лоркасерин). Он также служит делу снижения потребляемой пищи (селективно действуя на проопиомеланокортиновые нейроны дугообразного ядра). И тоже имеет множественные побочные эффекты (наиболее серьезные — серотониновый и злокачественный нейролептический синдромы).
Есть еще ингибитор обратного захвата дофамина и норадреналина (бупропион), агонист GLP-1-рецепторов (лираглутид). И здесь мы сталкиваемся с серьезными, нежелательными эффектами.
Другая группа ЛС для похудения – препараты периферического действия. На мировом фармацевтическом рынке она представлена только одним действующим веществом – орлистатом (тетрагидролипстатином). Этот мощный, специфический, длительно действующий ингибитор желудочных и панкреатических липаз, препятствует расщеплению липидов в кишечнике, уменьшая их всасывание (примерно на 30%)5. Действуя локально - в просвете кишечника, в отличие от средств центрального действия, он неплохо переносится (наиболее серьезные побочные эффекты - жирный стул (стеаторея), расстройства пищеварения, особенно при употреблении жирной пищи; возможное нарушение всасывания некоторых ЛС и витаминов).
Из всего ряда средств для снижения массы тела в Евросоюзе разрешено использовать только орлистат, в России - препараты на основе сибутрамина, лираглутид и орлистат.
Местного действия, но повсеместного назначения
Более четверти века орлистат применяется для долгосрочного снижения веса. Это самый старейший представитель класса препаратов против ожирения.
И интерес к нему прежде всего связан с тем, что он не вызывает системных эффектов. При этом уровень его эффективности достаточно высок. Он подавляет расщепление и всасывание жиров, уменьшая содержание моноглицеридов и свободных жирных кислот в просвете кишечника. Как следствие - снижение растворимости и всасывания холестерина6. При этом его действие селективно: он никак не влияет на всасывание ни белков, ни углеводов, ни фосфолипидов.7
Действие орлистата хорошо изучено в самых различных (пре- и постмаркетинговых) клинических исследованиях. Наиболее известное среди них - четырехлетние многоцентровые двойные слепые плацебо-контролируемые испытания XENDOS (3305 участников, уровень достоверности - А). Распределенные на две группы пациенты, получали в 1-й - орлистат (120 мг/день), во 2-й – плацебо. Изменение образа жизни – обязательное условие для обеих групп. Заметнее снизить массу тела удалось участникам 1-й группы - в среднем на 5,8 кг против 3,0 кг во 2-й. Интересно, что препарат также повышал чувствительность к инсулину и снижал сывороточный уровень глюкозы, снижая потенциальный риск СД 2 типа на 37,3% по сравнению с плацебо8.
Благоприятный профиль его эффективности и безопасности подтвердил и Кохрейновский обзор (14 исследований, 9389 пациентов, 2007 г.), который показал, что целевого снижения массы тела достигают 54% пациентов, принимающих орлистат, по сравнению с 31% при приеме плацебо. В обзоре отмечалось и то, что препарат значимо улучшал показатели артериального давления, общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности. И, ко всему прочему, он может применяться в комбинациях с ЛС для снижения сахара у пациентов с СД 2 типа9.
Сбалансированное, умеренно калорийное питание – (содержащее не более 30% суточной потребности в калориях в форме жиров - примерно 67 граммов жира в день, распределенные на 3 раза) – необходимое условие для повышения эффективности терапии и уменьшения побочных действий.
Еще одно немаловажное достоинство орлистата - наличие дженериковых форм. Это делает его доступным для разных по достатку групп населения (примерно на треть дешевле оригинального препарата). На нашем рынке орлистат представлен препаратом Орсотен (КРКА). Процесс его синтеза – собственная разработка компании, защищенная международным патентом. Препарат производится в соответствии со стандартами GMP и терапевтически эквивалентен оригинальному ЛС, что подтверждено сертификатами Европейской фармакопеи. Его клиническую эквивалентность, эффективность и безопасность в сравнении с оригинальным орлистатом подтвердило и открытое, многоцентровое, рандомизированное, сравнительное, контролируемое исследование, проведенное в нашей стране на базах 5 исследовательских центров (Эндокринологический научный центр, Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова и др.).10
Что же лишний вес – бич современной цивилизации, порожденный ею же самой. И дело не только в том, что это некрасиво (и немодно), а в том, что он чреват серьезными рисками для здоровья. Но важно знать, что явление это не только предотвратимо, но и обратимо. Способы борьбы с ним хорошо известны: меньше есть и больше двигаться. Ну, а если процесс зашел слишком далеко, помочь могут специальные лекарственные средства для эффективного и безопасного снижения веса. Осталось лишь напомнить, что при ожирении, рассматриваемом сегодня как заболевание, препараты для его лечения назначает врач, а в аптеке их отпускают по рецептам.
4 Шляхто Е.В., Недогода С.В., Конради А.О. и соавт., Концепция Национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ожирения. Российский кардиологический журнал, 2016, 4 (132), с. 7-13.
5 Zhi J., Melia A.T., Eggers H., et al. Review of limited systemic absorption of orlistat, a lipase inhibitor, in health human volunteers // J. Clin. Pharmacol. 1995; 35: p. 1103–8.
6 Zhi J., Melia A.T., Guerciolini R., et al. Retrospective population – based analysis of the dose-response (fecal fat excretion) relationship of orlistat in normal and obese volunteers // Clin. Pharmacol. Ther. 1994; 56: p. 82–5.
7 Guerciolini R. Mode of action of orlistat // Int. J. Obesity. 1997; 21 (suppl 3): p. 12–23.
8 Targerson J.S. XENDOS — a Unique Advantage Abstract Book Satellite Symp, May 2003, Helsinki.
9 Norris S.L., Zhang X., Avenell A., Gregg E., Schmid C.H., Lau J. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18; (2): CD005270.
10 Г.А. Мельниченко, К.А. Комшилова, М.А. Берковская, Опыт применения препарата Орсотен (орлистат) у больных ожирением. Ожирение и метаболизм, 2010, 1, с. 46-50.
