С каплями по жизни
Как рассказала корреспонденту «ФВ» старший научный сотрудник отдела глаукомы ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ Джамиля Ловпаче, семинар проводился в рамках государственной концепции непрерывного медицинского образования всех действующих офтальмологов.
«Цель мероприятия — дать свежие ориентиры для диагностики и лечения, наблюдения за больными глаукомой, научить врачей правильно оценивать полученные результаты собственной практики и практики коллег, имеющих более высокотехнологичный опыт, — пояснила г-жа Ловпаче. — Такие мероприятия, проводимые монотематическими блоками, принесут больше пользы, чем крупные конференции, рассчитанные на разную тематику».
В ходе семинара специалисты обсудили выбор тактики и методов лечения. По мнению Джамили Ловпаче, 70% терапии глаукомы составляет фармакотерапия: даже в случае хирургического вмешательства большую часть времени пациенты проводят с глазными каплями и гелями.
| Джамиля Ловпаче: «Пациенты с глаукомой — хронические больные и должны получать лечение все время» |
«Все больные начинают терапию с капель, коих имеется довольно большой арсенал, — отметила доктор Ловпаче. — При выборе между хирургическим лечением и медикаментозным 84% пациентов выбирают капли. Современные сильнодействующие препараты, имеющиеся на российском рынке, не просто оттягивают операцию надолго, но и в некоторых случаях позволяют обойтись без нее».
Лечить или не лечить?
Одним из факторов развития глаукомы является офтальмогипертензия (ОГ) — повышенное внутриглазное давление (ВГД). Годы наблюдений за двумя группами пациентов — получающих терапию от ВГД и не получающих — показали, что глаукома может развиться как у одних, так и у других. Правда, с разницей в 6%: примерно настолько чаще ВГД у нелеченых пациентов переходит в глаукому. Так был сделан вывод, что фармакотерапия существенно снижает риск развития глаукомы при офтальмогипертензии — об этом в своем докладе рассказал доц. кафедры офтальмологии Курского государственного медицинского университета, член Европейского совета по глаукоме Андрей Брежнев.
| Андрей Брежнев: «Фармакотерапия существенно снижает риск развития глаукомы при офтальмогипертензии» |
Но отсутствие повышенного ВГД еще не означает отсутствия глаукомы. «Стоит ли лечить пациентов с глаукомой, если нет повышенного давления, или их нужно просто наблюдать?» — задается вопросом Джамиля Ловпаче и приводит убедительные данные: если не лечить, то заболевание прогрессирует в 35% случаев, если лечить — то в 12%.
Нормальное ВГД — понятие индивидуальное и должно оцениваться в сравнении с давлением, которое было до болезни. «К показателям давления следует отнестись творчески, — рассуждает доктор Ловпаче. — Колебания офтальмотонуса могут доходить до 10 мм, по разным причинам: питание, психологическое состояние, атмосферное
давление, сезон и др.»
ОГ и глаукома могут быть коморбидны с различными неврологическими и сосудистыми заболеваниями. Это может быть проблема на стыке неврологии и офтальмологии, часто требуется нейроофтальмологическое обследование.
Кардинально снизить ВГД способны только сильнодействующие препараты. Это могут быть простагландины или бета-блокаторы. Но бета-блокаторы дают побочный эффект в виде снижения артериального давления и подходят не всем. Рецепторы, на которые влияют неселективные бета-блокаторы, могут вызывать вазоспазм. В этом случае выбор может быть за препаратами несильной гипотензивной активности — ингибиторами карбоангидразы, которые снижают ВГД на 15—20%, бетоксололом (на 20%) и бримонидином (на 20%), как пояснила
Джамиля Ловпаче.
Когда в глазу пустыня
Еще одна опасность — препараты, сильнодействующие на ВГД у пациентов, принимающих препараты долго, а также получающих системную терапию от гипертонии, ИБС, заболеваний щитовидной железы, сахарного диабета, при длительном приеме могут вызывать синдром сухого глаза (ССГ) — основного источника дискомфорта у больных глаукомой и повода для отказа от лечения.
Улучшают переносимость терапии бесконсервантные препараты. «Исследования показали, что при глаукоме низкого давления Тафлотан не просто удерживает низкое давление, но и отличается хорошей переносимостью», — заметила доктор Ловпаче.
В качестве стартовой терапии аналоги простагландинов вне конкуренции, считает Андрей Брежнев: «При прочих равных на первый план в этой группе препаратов выходит бесконсервантный тафлупрост, который увеличивает сохранность толщины внутренних слоев сетчатки и повышает выживаемость ганглионарных клеток. У одного из пяти больных
удается достигнуть 40%-ного снижения ВГД. Показатели слезной пленки, которые приводят к синдрому сухого глаза, также минимизирует этот препарат».
Все исследования говорят о том, что снижение ВГД приводит к стабилизации зрительной функции, ведь ВГД — это основной фактор риска, приводящий к прогрессированию заболевания, заметил ведущий научный сотрудник НИИ глазных болезней Алексей Антонов: «Чем эффективнее снижается внутриглазное давление, тем больше шанс сохранить зрительные функции. Но в ряде случаев не удается достигнуть стабилизации глаукомы при снижении ВГД», — посетовал он и заметил, что у пациентов и врачей несколько разные
приоритеты: пациент хочет восстановить зрение и снять дискомфорт, а врач добивается конкретных объективных показателей.
«Назначая гипотензивные капли, мы рассчитываем, что пациент будет капать их всю жизнь. И если эти капли будут вызывать дискомфорт или даже снижать качество зрения, то ничего у нас не получится», — рассуждает г-н Антонов.
Консервант, содержащийся в гипотензивных каплях, при длительном применении способствует усугублению состояния конъюнктивы и приводит к синдрому сухого глаза. «Уже при постановке диагноза глаукомы у пациентов, еще не получающих гипотензивного лечения, часто выявляется синдром сухого глаза. И назначение бета-блокаторов с консервантами становится дополнительным усугубляющим фактором», — отметил доктор.
| Алексей Антонов: «Чем эффективнее снижается внутриглазное давление, тем больше шанс сохранить зрительные функции» |
Поэтому отказ от препаратов с консервантами — одна из рекомендаций при выборе тактики лечения глаукомы. «Избавляя пациента от консервантной нагрузки, мы видим, что улучшается стабильность слезной пленки (прямое действие на ССГ), и сопутствующие симптомы также уменьшаются, — пояснил врач. — В экспериментальных исследованиях доказано, что на фоне бесконсервантной терапии улучшается состояние бокаловидных клеток. При переходе на бесконсервантную терапию уже через месяц существенно снижается осмолярность слезы».
Слово за пациентом
При легкой степени ССГ доктор Антонов призвал начинать с базовой терапии бесконсервантным препаратом низкой вязкости, основным компонентом которого является гиалуроновая кислота — естественное вещество, существующее в организме, а в препарате Окутиарз оно обеспечивает пролонгированное действие: раствор близок к естественной слезе и меньше всего вызывает дискомфорт.
Препарат Катионорм, в свою очередь, влияет на три слоя слезной пленки. Гипотензивные препараты оказывают также нейропротекторное действие, защищающее ганглиозные клетки. Прямым действием такого рода обладают простагландины. Эффективность воздействия тафлупроста на FP-рецепторы максимальная, считает г-н Антонов.
По мнению Джамили Ловпаче, в мире нет такого препарата для лечения глаукомы, который не был бы представлен в России. Однако не всегда корректно решается вопрос льготного лекарственного обеспечения: бюджетных средств часто хватает лишь на ограниченный период. «Пациенты с глаукомой — хронические больные и должны получать лечение все время. Но на очередной период лечения денег в бюджете может не быть, и врач вынужден отказывать больному в льготном рецепте, пациент вынужден покупать лекарства за свой счет. И тогда дальнейший успех терапии будет зависеть от приверженности лечению», — считает г-жа Ловпаче. Впрочем, по ее словам, пациенты редко жалуются на дороговизну антиглаукомных лекарств. Но даже если так, то переходить на более слабую терапию недопустимо, полагает доктор. В этом случае выходом из положения может быть лазерное хирургическое лечение, чтобы добиться нужного результата иным способом.
