Таблетка вместо скальпеля
На состоявшемся в конце июня в Петербурге очередном заседании отечественной школы онкологов, посвященном мультидисциплинарному подходу к лечению больных, собравшихся удивил директор клиники онкологии Республиканского клинического онкодиспансера Башкортостана, член Общественной палаты РФ, проф. Шамиль Ганцев. Он уверенно заявил, что значимость хирургии в противоопухолевом лечении постепенно будет уступать место лекарственной терапии.
Профессор Ганцев, который является еще и председателем Общественного научно-технического совета технопарка инновационного центра «Сколково», подчеркнул, что мультидисциплинарный подход в онкологии однозначно связан с научной составляющей, и именно онкологические исследования сегодня рассматриваются в мире как наиболее перспективные. Это связано в первую очередь с развитием IT-технологий в хирургии, когда от рутинных «ручных» методов выполнения операций совершается переход к вмешательствам, которые полностью рассчитываются и выполняются роботизированной компьютерной техникой. «В хирургии человеческий фактор будет задействован только в качестве эксперта происходящего», — заметил Шамиль Ханафиевич и сообщил, что он с коллегами готовит специальный Google-учебник для студентов, где даются ссылки на всевозможные интернет-ресурсы, связанные с той или иной областью онкологии.
«Сегодня в кластере «Сколково» самый активный раздел научных исследований связан именно с поиском новых химических и биологических препаратов в онкологии», — сообщил г-н Ганцев. По его словам, идет работа над такими лекарственными средствами, которые будут формироваться уже непосредственно внутри организма пациента из вводимых отдельно молекул. Также разрабатываются новые онкобиомаркеры и биопрепараты на основе вирусов и стволовых клеток.
Хирурги, сидевшие в зале, снисходительно улыбались, но никто не стал оспаривать важность лекарственной терапии. Другое дело, что даже при использовании самых современных и дорогих препаратов речь не идет об излечении: онкологи продлевают жизнь пациентам на месяцы, хотя и это уже считается большим достижением. И, по мнению международных экспертов, учитывая успехи таргетной и иммунотерапии, через пять лет лечение раковых опухолей будет принципиально отличаться от сегодняшнего, в т.ч., возможно, и по финансовым затратам.
Опухоли тоже умные
То, что во многих регионах уже сегодня наблюдается дефицит средств на современную терапию, ни для кого не секрет. «Клиники стараются использовать любой способ, чтобы сэкономить лекарства, которых на всех не хватает», — считает председатель исполкома «Движения против рака», член Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Минздраве России Николай Дронов. И речь в данном случае идет отнюдь не о суперсовременных ЛС, а о так называемой базисной терапии.
Уже на другой петербургской конференции — «Рациональная фармакотерапия в онкологии» — главный химиотерапевт города, директор Санкт-Петербургского онкологического центра, проф. Владимир Моисеенко отметил, что число пациентов, получающих таргетную терапию, несомненно, растет, но подавляющее их большинство получают базисную химиотерапию и гормонотерапию.
«Цена химиотерапии — проблема не только для нас, работающих в условиях ограниченного финансирования, — подчеркнул проф. Моисеенко, — но и для всего мира. Сегодня наука доказала, что все опухоли гетерогенны, то есть очень различаются не только у разных пациентов с одной нозологией, но даже внутри одной опухоли у одного пациента. Различаются первичная опухоль и ее метастазы. Когда у нас появились возможности молекулярно-генетического изучения, оказалось, что, если взять опухолевые клетки из разных участков одной и той же опухоли, они различаются практически всегда! Как определить, что именно является мишенью для лекарства?»
Недавно мировой медицинской общественности был представлен новый препарат, который перекрывает так называемый сигнальный путь в опухолевой клетке и останавливает ее рост. Результаты, как, впрочем, и цена ЛП (более 20 тыс. евро за одно введение), поражали. Но, как показали молекулярные генетики, большинство опухолей очень «умные» и имеют несколько сигнальных путей.
Немудрено, что у многих врачей, даже у онкологов, возникает некий скепсис: мол, зачем вообще тратиться на бесполезное, но очень дорогое и токсичное лечение? «Это неверно, — уверен Владимир Моисеенко. — Прогресс, вне всякого сомнения, есть: некоторые опухоли стали излечимы и мы значительно продлеваем жизнь пациентов. В целом пятилетняя выживаемость увеличилась с 25 до 50%, а при некоторых опухолях практически приближается к 100%. Конечно, мы часто упираемся в неподъемную стоимость препаратов».
Терапия новая, финансы старые
В Петербурге рассчитали потребность в лекарствах, исходя из Европейских стандартов, поскольку российских так и не приняли. Оказалось, городу необходимо 6 млрд руб. в год, а городской бюджет смог выделить только 1,5 млрд.
«Нас волнует ситуация, — призналась вице-губернатор города Ольга Казанская, уделяющая очень много внимания проблеме онкологии. — Мы понимаем, что возможности терапии у нас сегодня новые, но финансовые воможности, к сожалению, старые. Как это увязать? Какая правильная стратегия поведения должна быть выработана? Я хорошо помню, когда проходил VIII съезд онкологов в Петербурге, главный онколог страны, акад. Давыдов сказал, что все, что касается химиотерапии, — это своеобразное шаманство, где главное — чутье врача. Возможно, он прав».
Тем не менее, не полагаясь на чутье врачей, химиотерапевты страны из общества RUSSKO издают ежегодно рекомендации, в основе которых лежат международные стандарты, адаптированные к нашим условиям. «Мы предлагаем базисный объем исследований и лечения, ниже которого падать уже нельзя, и при этом оптимальный: если учреждение может купить и дорогие препараты, то принимает решение самостоятельно», — заметил Владимир Моисеенко. В Петербурге также были разработаны специальные протоколы лечения — тактика, основанная на выделенных деньгах.
Все это возможно при отсутствии стандартов лечения, как и самой специальности химиотерапевта. «К сожалению, поскольку обязательных стандартов нет, у нас одних недолечивают, а других перелечивают. Недавно я консультировал супругу одного регионального руководителя, которая, бедная, получает то, что никакой американской пациентке не прописали бы: все неэффективно, но очень дорого. На лекарства для нее тратятся все ресурсы этого региона», — печально констатировал проф. Моисеенко.
А присутствовавший на конференции директор Центра социальной экономики Давид Мелик-Гусейнов заметил, что денег и в будущем будет не хватать, поскольку скоро придет пик смертности рожденных в 50-е гг., когда страна переживала послевоенный бэби-бум. «Это самая большая когорта, и спрос на лечение онкологии возрастет, — подчеркнул эксперт. — Готовы ли мы к этому? По-моему, назрел нескромный диалог между профессиональным сообществом и пациентом о пороге готовности больных платить за лечение. И для этого нам необходим противораковый закон, подобный тому, какой принят в США, где объединяется комплекс мероприятий и предусмотрены все аспекты преодоления этой беды».
По мнению собравшихся на конференции, Петербург мог бы выступить инициатором подготовки такого закона.
