На кого государство предпочитает тратить деньги — на детей или на пожилых людей? Чье лекарственное обеспечение представляет собой более серьезную проблему?
Президент «Лиги защитников пациентов», член экспертного совета при Правительстве РФ Александр САВЕРСКИЙ:
— В первую очередь хочется обратить внимание на то, что подобные вопросы возникают не случайно. Наше государство создало такую атмосферу, когда между группами влияния идет реальная война за лекарства. Причем государство иногда само ее разжигает, когда через одного из своих представителей говорит: «Посмотрите, как дорого стоит это лекарство. Неужели лучше обеспечить лекарствами одного пациента, чем тысячу человек?» Такие высказывания мы неоднократно слышали от руководителей регионов, от губернаторов.
На самом деле вся отечественная система здравоохранения сегодня направлена на разделение пациентов на группы по экономическому принципу: кого лечить выгоднее по каким-то возрастным признакам. Такой подход не только антигуманен, он даже с экономической точки зрения заводит в тупик. Если посмотреть в динамике на развитие подобных отношений в обществе, можно увидеть, что они приводят к деградации общества, в том числе и в экономической сфере.
В принципе, в определенные периоды времени наше государство с переменным успехом заботится о лекарственном обеспечении как стариков, так и детей. Просто у каждой из этих категорий пациентов есть свои проблемы. В педиатрии существует серьезная проблема доступности препаратов для детей, так как возможность педиатрического применения часто заносится в инструкцию лекарственного средства без проведения необходимых клинических исследований. Разумеется, это вызывает вопрос о законности применения таких препаратов в педиатрии. Что касается стариков, то здесь распространенная проблема — попытка сэкономить на цене выписываемых льготных лекарств. Как правило, пациентам старшего возраста пытаются предложить лечение препаратами низшей ценовой категории. Причина этого, к сожалению, понятна — старикам «и так сойдет».
Директор Института экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики» Лариса ПОПОВИЧ:
— Нет, все происходит, к сожалению, совсем не так. У нас не уделяется достаточно внимания ни детям, ни пенсионерам. Приоритетная программа лечения сердечно-сосудистых заболеваний, например, направлена все же в первую очередь на людей старшего возраста. Мы сфокусированы на снижение смертности от болезней сердца и онкологических заболеваний. А если бы мы занимались детством и юношеским возрастом, мы занимались бы психическими заболеваниями, которые растут день ото дня и являются главными причинами сверхсмертности от внешних причин в этих группах. У России здесь печальное первенство среди большинства развитых стран.
У нас нет приоритетных групп, всем достается понемногу. Это не совсем справедливо. В интересах экономического развития нам нужно заниматься восстановлением потенциала работоспособного населения. Но и им мы не занимаемся. Мы не выбрали для себя приоритетов, размазываем ресурсы практически вхолостую. В российском здравоохранении реально мало денег, но мы тратим их не туда, вкладывая в стены мегацентров и всякие супертехнологии.
Существует очень простая арифметика здравоохранения: 0,5% населения (тяжелые больные, пациенты с орфанными заболеваниями) потребляют 25% ресурсов, а 50% населения (относительно здоровые люди) потребляют 3% ресурсов.
Задача любого государства — расширить эти 50% до 60. А затраты на «тяжелые» 0,5% распределять штучно, с учетом сравнительной социально-экономической эффективности нескольких вариантов решения. Это позволит оптимизировать инвестиции, чтобы, по крайней мере, не терять деньги, а там теряется очень много. Несмотря на то, что эти пациенты потребляют очень много средств, их самих мало и к ним можно применить особую, персонифицированную систему управления ресурсами. Для этого нужно выстроить регистры и логистические схемы лечения этих больных, чтобы ни копеечки не потерялось по дороге.
Но особое внимание государству все же следует уделять тем 50% населения, которых должно становиться и 60, и 70%.
Главный клинический фармаколог Санкт-Петербурга, президент Ассоциации клинических фармакологов Санкт-Петербурга Александр ХАДЖИДИС:
— Сегодня в России уже нет проблемы дефицита лекарств, которая в свое время существовала в СССР. Но есть проблема доступности лекарственного обеспечения из-за его стоимости: лекарства в нашей стране одни из самых дорогих в мире.
При этом я бы не стал утверждать, что у нас дети получают от государства лучшее лекарственное обеспечение, чем старики. Конечно, ситуация по всей стране неоднородная, Москва и Санкт-Петербург более ответственно подходят к решению этого вопроса, и я не могу сказать, что у нас плохая ситуация.
В принципе, в России и взрослое, и детское население в равной степени обеспечивается лекарствами. А если взять орфанные болезни, практически все пациенты здесь — дети, и в Санкт-Петербурге они находятся на полном лекарственном обеспечении от государства, несмотря на огромную стоимость этого лечения.
Следует отметить, что у нас в стране по закону все дети до трех лет обеспечиваются лекарствами бесплатно (согласно Постановлению Правительства РФ № 890 от 30.07.94 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»). Но на практике это положение редко выполняется, так как многие родители просто не осведомлены о своих правах и не требуют их осуществления. С лекарственным обеспечением детей связана и другая серьезная проблема, которая касается не только нашей страны, но и всего мира, — недостаточное присутствие на рынке детских лекарственных форм. Большой процент лекарственных препаратов не имеет зарегистрированных показаний в детской практике, поскольку они специальным образом не исследованы.
Согласно мировой статистике, порядка 70—75% лекарственных препаратов, которые используются в детской практике, применяются с нарушением инструкции. А в неонатальной практике эта цифра достигает 90%. И это очень удручающий показатель.
Если говорить про лекарственное обеспечение в госпитальном сегменте, я могу ответственно заявить, что сейчас в стационарах Петербурга за редкими исключениями я не встречаю случаев отказа в лечении из-за отсутствия лекарств. Скорее, там существует другая проблема — мы закупаем по МНН дженерики порой не самого высокого качества.
Сейчас много говорят о том, что, по данным Росстата, за I квартал 2015 г. смертность в России увеличилась чуть ли не на 5%. Этому есть много причин, но, я думаю, здесь дело не в перебоях с лекарственным обеспечением той или иной социальной группы. Скорее всего, дело в психологических последствиях экономического кризиса — многие люди испытали сильный стресс из-за колебаний валютных курсов или из-за неспособности оплачивать взятые кредиты.
Директор по клиническим исследованиям компании «АстраЗенека Россия» Константин ГУДКОВ:
— Ситуация с педиатрическими ЛП исторически сложная, потому что клинические исследования у детей проводятся редко, как и у многих других небольших категорий пациентов. Это большая, сложная со статистической, этической и финансовой точки зрения работа. Более того, для детей разного возраста (новорожденных, младенцев, детей младшего и среднего возраста и подростков) может потребоваться проведение отдельных исследований.
Однако сейчас и врачебное сообщество, и фармкомпании понимают, что очень важно иметь достоверные данные о том, как должны лечиться заболевания у детей, какие препараты и в каких дозировках эффективны и безопасны для них. Поэтому в последние годы педиатрическим ЛС стали уделять значительно больше внимания.
Начиная с 2006 г. регуляторы Евросоюза выступают с целым рядом инициатив, которые упрощают работу фармкомпаний при проведении клинических исследований у детей. Поэтому сейчас количество КИ с участием детей стало расти. К примеру, «АстраЗенека» запустила исследование холестериноснижающего препарата у детей, а также последовательно изучает свои пульмонологические препараты в педиатрии. Поддержка регуляторных органов очень важна для облегчения доступа маленьких пациентов к хорошо изученным лекарствам.
Что касается лекарственного обеспечения пожилых людей, здесь важно отметить, что для большинства заболеваний, которые вносят наибольший вклад в смертность (сердечно-сосудистых, метаболических и онкологических), возраст является фактором риска. Поэтому в большую часть наших клинических исследований, которые не имеют верхней планки по возрасту, включаются именно пожилые пациенты. В этих исследованиях ограничение, как правило, вводится по нижней возрастной планке, что обычно связано с возрастом наиболее высокого риска для таких заболеваний. Речь может идти о возрасте 50—65 лет для мужчин и женщин.
Другое дело, что в группах самых пожилых пациентов, старше 80 лет, действительно, отдельные клинические исследования проводятся редко. По-видимому, пока это вопрос будущего. Но для России с нашей средней продолжительностью жизни — это пока, наверное, не самая актуальная проблема.
