Советское — значит лучшее
— Многие россияне вспоминают советскую систему здравоохранения как одну из лучших в мире. Насколько это обоснованно?
— Для этого есть основания. К концу 1990 г. смертность в России не превышала 11,2 на 1 тыс. населения, рождаемость — 13,4 на 1 тыс. населения, ожидаемая продолжительность жизни — 69,19 лет. При этом расходы на здравоохранение не превышали 3% ВВП.
К моменту распада СССР доступность медпомощи для населения была достаточно высокой за счет увеличения числа медицинских организаций и коек в них. Так, в 1990 г. в государственной системе здравоохранения насчитывалось 12,8 тыс. больничных организаций, в которых было открыто более 2 млн коек (137,4 коек на 10 тыс. населения), а также 21,5 тыс. амбулаторно-поликлинических организаций, в которых выполнялось свыше 3 млн посещений.
Финансирование системы здравоохранения было одноканальным, бюджетным, т.е. расходы планировались в соответствии со сметой деятельности медорганизаций.
— Но, очевидно, у этой системы были и недостатки?
— Ее главной отрицательной чертой была невысокая заинтересованность медицинских организаций в конечном результате. Вся оценка деятельности в здравоохранении ограничивалась в основном числом выполненных посещений, койко-дней, вызовов скорой медпомощи. Экстенсивные показатели (сокращение среднего срока лечения, выявляемость заболеваний, в том числе на ранних стадиях, хирургическая активность, внутрибольничная летальность и т.д.) на планирование деятельности медорганизаций не влияли.
Медработники и медорганизации начали терять стимулы в своей деятельности, основой лечения стало стационарное звено, а первичная медико-санитарная помощь, считающаяся передовой в мире, начала превращаться в «стрелочника», которому проще направить больного на госпитализацию, чем лечить его амбулаторно или на дому.
В итоге, когда после 1990 г. возникли первые финансовые проблемы и встала необходимость изменения финансовой модели здравоохранения, медорганизации оказались неготовыми менять устоявшиеся методы работы.
Переход к страховой медицине
— Когда в отечественной медицине появились международные «страховые» принципы работы?
— В 1991 г. Закон о медицинском страховании закрепил двухступенчатую систему страхования. Переложив на страховые медорганизации все основные функции системы страхования, государство попыталось увязать имеющиеся ресурсы с новыми механизмами финансирования.
Но такой быстрый переход от сметного финансирования к страховой модели здравоохранения с коротким переходным периодом и резким изменением требований к медорганизациям был, очевидно, преждевременным. Медорганизации приспособились к сложившимся условиям, научившись обходить требования закона.
Ситуация усугубилась тем, что эта «перестройка» происходила на фоне роста смертности, уменьшения продолжительности жизни и падения рождаемости. Образовавшаяся демографическая яма требовала активных действий государства и значительных финансовых вложений в здравоохранение, которых не было вплоть до 2008 г.
Началась «перестройка» сети медицинских организаций. К началу 2008 г. число больниц уменьшилось в 2 раза по сравнению с 1990 г., до 6,1 тыс. организаций, обеспеченность койками сократилась до 94,6 на 10 тыс. населения, или на 30%, число амбулаторно-поликлинических организаций — до 11,15 тыс. Число врачей, работающих в государственном здравоохранении, сократилось с 667,3 тыс. человек в 1990 г. до 616,4 тыс. человек в 2007 г.
— Как это отразилось на доступности и качестве медицинской помощи?
— Разумеется, отрицательно. Не имея возможности своевременно выявлять и полноценно лечить больных, медорганизации стали заложниками ситуации.
В рамках программы госгарантий (ПГГ) бесплатного оказания гражданам медпомощи фактическое число амбулаторных посещений было на 5,4% ниже установленного норматива. При этом фактическая деятельность стационаров превышала нормативы на 3,6%, а уровень вызовов скорой помощи — на 8,5%. Суммарный объем финансирования ПГГ не превысил 2,9% от ВВП.
В этих условиях стали развиваться частные медорганизации, куда из государственных стали переходить врачи и пациенты. Произошло расслоение системы здравоохранения, главной жертвой которого стало село. Все эти проблемы требовали неотложных мер, которые и были приняты правительством того периода под руководством Владимира Путина и Минздравсоцразвития России.
Дублирование страховых функций
— Как известно, в этот период произошли изменения законодательства в области здравоохранения…
— Да, вначале были изменены финансовые механизмы, в результате размер страхового взноса на ОМС постепенно вырос до 5,1% от фонда оплаты труда. Потом, в ноябре 2010 г., был принят Закон об обязательном медицинском страховании, где были четко распределены права и обязанности участников ОМС. Страховые медорганизации (СМО) было решено оставить, так как территориальные фонды ОМС в 2010 г. еще не могли в полной мере выполнять функции страховщиков. В итоге двухэтапная модель ОМС сохранилась в новом законодательстве.
Предполагалось, что СМО станут реальными защитниками интересов пациентов, однако многие из них остались лишь посредниками между территориальными фондами ОМС и медорганизациями при оплате медпомощи, получая за такое посредничество значительные средства. Только за 2014 г. в карманах страховых медицинских организаций «осело» ориентировочно не менее 18 млрд руб. средств ОМС.
— Что происходило с территориальными фондами ОМС?
— После 2010 г. они развивались гораздо быстрее, чем СМО. На их базе были созданы все инструменты учета и контроля за расходованием средств ОМС, начиная с регистра застрахованных лиц и реестров счетов и заканчивая реестром экспертов качества медпомощи. Территориальные фонды ОМС получили все инструменты для осуществления контроля в системе ОМС, в том числе для экспертизы качества медпомощи. И получилось так, что с учетом работы СМО мы имеем сегодня две дублирующие друг друга структуры, на которые тратятся значительные средства ОМС.
— Как вы оцениваете сложившуюся ситуацию?
— Дублирование стало одной из причин, почему система медицинского страхования таковой до конца так и не стала. В системе медицинского страхования должны быть только три участника: страховщик (Федеральный фонд ОМС, который делегировал свои полномочия территориальным фондам), пациент, который обратился за медицинской помощью, и медицинская организация, которая эту помощь оказала и выставила счет на ее оплату. Где здесь страховые медорганизации? Неясно.
Кроме того, медицинское страхование предусматривает равные условия участия и оплаты медпомощи для всех медицинских организаций. Однако система формирования тарифов, в которой немалую роль играют страховые медорганизации, такого равенства не имеет. Тарифы на оплату одного и того же заболевания различаются как между медорганизациями, так и между соседними регионами. А СМО, которые вроде бы должны отстаивать интересы застрахованных лиц, на такие несоответствия внимания не обращают.
— Чем же они занимаются?
— Они позволяют себе штрафовать медорганизации за дефекты, которые и дефектами назвать нельзя (плохой почерк, отсутствие запятой или точки, иной, чем у эксперта, подход к лечению пациента и т.д.). При этом никто не отвечает за соблюдение прав пациента на получение медпомощи и прав медицинской организации на ее достойную оплату.
Еще одна из проблем российского обязательного медицинского страхования — это попытка ограничить медпомощь плановыми объемами — некими рамками, с помощью которых в начале года распределяются средства ОМС между страховыми и медицинскими организациями.
Если медицинская организация по объективным причинам все свои объемы выбрала (рост заболеваемости, рост числа застрахованных и т.д.), то в соответствии с законодательством страховые медорганизации должны или компенсировать ей расходы за счет имеющихся у организации средств, или запросить дополнительные деньги у территориальных фондов ОМС.
Однако в условиях, когда все деньги уже заранее распределены и закреплены договорами между территориальными фондами и страховыми медорганизациями, территориальные фонды ОМС свободных средств практически не имеют. То есть уже выполненные объемы медпомощи становятся некоей благотворительной акцией медицинских организаций. Поэтому все чаще они «сдерживают» предоставление гражданам медпомощи, боясь, что в конце года все выделенные им объемы будут выбраны, и они останутся без денег.
— Как можно было бы, на ваш взгляд, решить эту проблему?
— При прямых договорах с медучреждениями территориальные фонды могли бы компенсировать дополнительные объемы медпомощи за счет оперативного перераспределения средств, а также выявления причин роста объемов медпомощи. Сейчас этим никто не занимается и никаких мер не принимается.
Ни страховые медорганизации, ни территориальные фонды ОМС, проводя экспертизу качества медпомощи, не оценивают, как медицинской организации добиться увеличения оказываемых объемов медпомощи без роста расходов и сокращения ее инфраструктуры. А именно в этом состоит истинная цель оптимизации здравоохранения, заложенная в указах Президента РФ.
Таким образом, сложившаяся модель взаимодействия в системе ОМС стимулирует только сокращение объемов медпомощи, а не увеличение эффективности ее оказания. Подтверждение тому мы видим в последнее время неоднократно, в первую очередь в виде роста смертности населения, начавшегося в 2014 г.
