Когнитивный диссонанс
В последние дни мая в Москву на Международную конференцию «Оргздрав 2015: Эффективное управление медицинской организацией» съехалось более 400 человек почти со всех регионов России и представители нескольких зарубежных стран. Конечно, главный вопрос, который обсуждался как во время заседаний, так и в кулуарах, — финансирование здравоохранения. Весной этого года мнения о текущем обеспечении медицинской помощи высказывались диаметрально противоположные.
Во время рабочей встречи 14 апреля Президент РФ Владимир Путин поинтересовался у министра здравоохранения Вероники Скворцовой ее оценкой объемов финансирования здравоохранения. На что она ответила: «У нас в этом году финансирование увеличено более чем на 200 миллиардов рублей… Этот финансовый объем не просто достаточен для воспроизведения объемов медицинской помощи прошлого года, но он задает нам определенные возможности на расширение в этом году в том случае, если мы сумеем удержать цены на лекарственные препараты и на имплантируемые медицинские изделия».
Буквально через несколько дней Счетная палата заявляет о растущем дефиците бюджета Федерального ФОМС. Согласно оперативной информации аудиторов, бюджет Федерального ФОМС на 1 апреля 2015 г. исполнен по доходам в сумме 361,8 млрд руб., или 22% от прогнозируемого уровня; дефицит бюджета составил более 76 млрд руб. при запланированном по году — 43 млрд руб. Источником покрытия дефицита стали остатки денежных средств бюджета Федерального ФОМС, которые на 1 апреля 2015 г. составляли чуть более 31 млрд руб. По мнению Счетной палаты, в условиях низкого исполнения бюджета фонда по доходам имеющиеся остатки могут не позволить компенсировать в дальнейшем его дефицит.
Аналогичного мнения придерживаются и эксперты. Например, директор Центрального НИИ организации и информатизации Владимир Стародубов опасается, что к IV кварталу во многих регионах денег может просто не хватить. С ним соглашается и председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству Гузель Улумбекова: «Если посмотреть на расходы на здравоохранение в постоянных ценах, то по сравнению с 2013 г. в текущем году на отрасль будет выделено на 300 миллиардов рублей меньше. Необходимо, чтобы государство увеличило финансирование, так как одной оптимизацией ситуацию не спасешь».
Бюджетный нонсенс
Однако государство одной рукой дает, а другой забирает. Во всяком случае именно так вышло с бюджетом Федерального ФОМС в 2015 г. С января отменено ограничение базы, исходя из которой рассчитывается размер страхового взноса. Если раньше с годового дохода свыше 624 тыс. руб. взносы не взимались, то теперь ставкой 5,1% облагается вся сумма годового дохода. Однако государство решило не оставлять весь увеличенный доход в Федеральном ФОМС, а 140 млрд руб. «изъять» в федеральный бюджет в «форме дотации на сбалансированность» государственной казны. В апреле эта сумма была уменьшена до 116,37 млрд руб., но факт остается фактом. Как подметил Владимир Стародубов, впервые страховые взносы пойдут в доход федерального бюджета.
Впрочем, есть надежда, что деньги все-таки останутся в системе ОМС, так как законом предусмотрено, что дотация выплачивается в IV квартале, после того как Федеральный ФОМС исполнит все свои текущие расходные обязательства.
Однако о такой «аномалии», как дотация из бюджета Федерального ФОМС в государственную казну, представители фонда предпочитают не говорить. На конференции выступил зам. председателя Федерального ФОМС Юрий Нечепоренко. Он отчитался о проделанной работе за 2014 г., напомнил о планах на 2015 г. и заверил собравшихся, что, несмотря на снижение доходной части бюджета фонда, его расходы сокращаться не будут.
Где деньги, Зин?
По мнению представителя Федерального ФОМС, доходы бюджета фонда не будут так стремительно сокращаться, как думают в Счетной палате. Г-н Нечепоренко напомнил, что прогноз по сбору страховых взносов в текущем году снизился на 23,7 млрд руб. В то же время бюджет Федерального ФОМС увеличился на 11 млрд руб. за счет неиспользованных субъектами РФ субвенций в 2014 г. А значит, снижение доходов составит всего 12,5 млрд руб., или около 0,6%.
Кстати, неиспользованные 11 млрд руб. имеют интересную историю. Согласно Бюджетному кодексу РФ территориальные фонды ОМС возвращают неиспользованные субвенции в Федеральный фонд. Однако не факт, что все эти 11 млрд оказались лишними. По большей части медицинская помощь оплачивается постфактум, поэтому услуги, оказанные в декабре, могут быть оплачены только уже в следующем месяце, т.е. в следующем году. Но регионы не успевают этого сделать, так как должны вернуть все оставшиеся деньги в Федеральный фонд.
По словам представителей региональных медицинских организаций, субъекты РФ должны были вернуть от 200—300 млн до 1 млрд руб. В то же время остались неоплаченными медицинские услуги; по отдельным медицинским учреждениям — от 50 до 100 млн руб.
Не обязательно, что все 11 «возвратных» млрд должны были пойти на оплату оказанных медицинских услуг в декабре. Однако Федеральный ФОМС не предоставил никаких данных по исследованию этой проблемы, а региональные представители медучреждения так и остались с этой головной болью.
Также Юрий Нечепоренко ничего не смог ответить на вопрос о количестве средств, заложенных на реализацию образовательных сертификатов для врачей, и о схеме их реализации. О возможности обучения за счет таких сертификатов во время очередного послания Федеральному собранию говорил президент.
Миллиарды есть, денег — нет
Общее впечатление от доклада высказал член бюро исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив Юрий Комаров: «Вы нас забросали миллиардами. Миллиарды — налево, миллиарды — направо. А мы ожидали аналитического доклада: хорошо это или плохо, много это или мало, сколько должно быть, какие проблемы?» После этого послышались сначала робкие, а потом и более уверенные аплодисменты.
«Мой доклад строился на том, как используются средства именно Федерального фонда. Как они расходуются в субъектах… невозможно представить в рамках коротких выступлений. Общий доклад, общий обзор, который показывает общую тенденцию финансового обеспечения системы ОМС РФ в целом. С точки зрения достаточности/недостаточности, понятно, что средств не хватает всегда», — держал ответ г-н Нечепоренко.
И только из этой последней фразы общественность могла понять, что денег действительно не хватает. Только те, кто стоит у руля российского здравоохранения, предпочитают об этом не говорить. По словам присутствующего на конференции президента Национальной медицинской палаты Леонида Рошаля, на конгрессах и других мероприятиях врачи должны больше говорить и не бояться этого делать, ведь обсуждаются профессиональные вопросы, а не политика. Точно также о проблемах на самом высоком уровне должны говорить и чиновники Минздрава. Ведь они тоже решают свои профессиональные задачи. Задача министра финансов — говорить, что денег нет, а задача министра здравоохранения — доказать, что именно эта отрасль более всего нуждается в дополнительном финансировании.
