Что это такое?
Трофическая язва – это дефект кожи или слизистой оболочки, а также расположенных под ними тканей, возникающий в результате нарушения их нормального питания – чаще всего из-за ухудшения кровоснабжения, реже – нервной трофики. К таким нарушениям могут привести различные заболевания и травмы, но итогом становится нарушение микроциркуляции на том или ином участке кожи с последующим некрозом мягких тканей. Отмерший участок отторгается, и на кожном покрове образуется язва – хроническая, долго (месяцами, а иногда и годами) не заживающая, после заживления склонная к повторному открытию. Дополнительно осложнить ситуацию (вплоть до сепсиса) может инфицирование язвы различными микроорганизмами и встречающееся относительно редко (до 3,5% случаев), но крайне опасное раковое перерождение трофических язв.
Больше половины трофических язв – 52% – возникает в результате варикоза, еще 7% – при ХВН, вызванной тромбофлебитом, 14% трофических язв – «артериального» происхождения, и возникают они в результате хронической артериальной недостаточности, например при облитерирующем атеросклерозе. Смешанное нарушение кровоснабжения (когда одновременно развиваются и венозная, и артериальная недостаточность) дает 13% случаев трофических язв. Посттравматические язвы (возникающие в результате инфицирования ран, на местах ожогов, обморожений и т.п.) дают 6% общей статистики, нейротрофические (возникающие в результате нарушения не кровоснабжения, а нервной трофики – например, при повреждениях позвоночника, вызывающих нарушения проведения нервных импульсов и потерю чувствительности в какой-либо зоне) – 1%. Особой проблемой считаются диабетические трофические язвы (5% случаев), появляющиеся у больных сахарным диабетом (обычно на стопе и пальцах ног) в результате специфических поражений микроциркуляции и нервной проводимости. Оставшиеся 2% случаев трофических язв имеют самую различную этиологию: гипертоническую (синдром Марторелля), инфекционную (сифилитическую, туберкулезную, лепрозную), возникают при васкулитах, некоторых метаболических синдромах и т.д.
Вне зависимости от причин, вызвавших появление трофической язвы, ее лечение – процесс длительный (иногда, особенно при частых рецидивах, и пожизненный), в котором должны комплексно применяться и хирургические методы, и физиотерапия, и, разумеется, различные ЛС – как местного, так и общего действия.
Как лечить?
Лечение самой язвы будет эффективным только в том случае, если одновременно устраняется и причина, вызвавшая нарушение трофики кожных покровов, – без этого даже в случае успеха местного лечения и полного закрытия язвы возможны рецидивы, появление новых язв на других участках кожи и т.д. В большинстве случаев непосредственной причиной является нарушение микроциркуляции, поэтому в комплексной терапии трофических язв необходимо использовать средства, улучшающие реологические свойства крови, повышающие тонус сосудов (флеботоники), препятствующие образованию тромбов (фибринолитики) и улучшающие клеточное питание. В зависимости от конкретных показаний и противопоказаний больному могут быть назначены гепарин и его производные, спазмолитики (дротаверин, никотиновая кислота, папаверин), ацетилсалициловая кислота (Аспирин) и другие препараты. Одним из средств, широко применяемых для лечения и профилактики трофических язв различной этиологии, является пентоксифиллин, обладающий комплексным действием: легким фибринолитическим, выраженным венотонизирующим, лимфодренирующим; кроме того, он положительно влияет на реологические характеристики крови. В ряде случаев пентоксифиллин назначается вместе с препаратами простагландина Е1, способствующими усилению капиллярного кровотока и препятствующими тромбообразованию. Для улучшения клеточного питания и дыхания в клинической практике применяется Актовегин, который заметно увеличивает потребление клетками кислорода, содержит значительное количество питательных веществ и микроэлементов, а также ускоряет процессы обмена веществ и, следовательно, заживления.
Важным компонентом комплексного лечения трофических язв является применение антибиотиков широкого спектра действия и антисептических средств. Антибиотики применяются не только при язвах инфекционной этиологии, но и при таком достаточно частом осложнении, как воспаление тканей, окружающих язву: во многих случаях они вызваны заносом различных микроорганизмов – как бактерий, так и грибков, поэтому при необходимости могут быть назначены и антимикотические препараты. Для предотвращения инфицирования язв требуется регулярная антисептическая обработка и наложение асептических покрытий.
Проблема обработки трофических язв – одна из самых сложных в их лечении, поскольку для успешного лечения необходимо удалять и некротизированные ткани, и выделяющийся экссудат, и фибринную пленку (которая наряду с отмершей тканью может послужить субстратом для развития микроорганизмов), и при этом нужно максимально сохранить компоненты соединительной ткани, отвечающие за регенерацию. Для этого применяют местные средства (преимущественно мази), содержащие различные протеолитические ферменты, например коллагеназу (в составе мази Ируксол и т.д.), избирательно расщепляющую коллаген на границе отмерших и живых тканей. Такая избирательность связана с тем, что коллаген нормальных тканей защищен мукополисахаридами, отсутствующими на некротизированных участках. Применяются и другие коллагенолитические ферменты – например ультрализин или террилитин, обычно в комплексных препаратах, в состав которых входят также антисептики и сорбенты. После того как язва очищается (как медикаментозно, так и хирургическими способами), применяются местные средства противовоспалительного, анальгезирующего и ранозаживляющего действия.
Современность и перспективы
В последнее время все чаще местные средства применяются не только в форме традиционных мазей, паст, гелей и т.п., но и в виде различных раневых покрытий (повязок, пленок, пластырей, губок и т.п.), обеспечивающих комплексное воздействие за счет сочетания свойств материала-носителя и различных веществ, либо пропитывающих основной материал, либо включаемых в его состав. Такие покрытия обеспечивают асептическое покрытие язвы и оптимальный уровень температуры и влажности заживающей поверхности, способствуют выведению токсинов, отторжению омертвевших тканей (при включении протеолитических ферментов), дренирование избытка экссудата и т.п. В зависимости от состояния язвы, наличия гноя, экссудата, признаков воспаления и т.д. могут быть выбраны различные типы лечебных покрытий. В отличие от традиционных повязок (пропитанных пастами бинтов и т.п.) современные покрытия не присыхают к раневой поверхности, поэтому заменяются без боли, раздражения и травмирования заживающей поверхности. Кроме того, использование таких средств с разными свойствами на разных этапах лечения позволяет создать оптимальную среду для регенерации: в последнее время специалисты склоняются к тому, что трофические язвы должны заживать во влажной среде – это способствует не просто рубцеванию язвы, а полноценному восстановлению тканей с пролиферацией и дифференциацией клеток, образованием новых микрокапилляров и т.д.
Перспективным направлением в терапии трофических язв считается применение биопрепаратов, содержащих те или иные факторы роста, избирательно воздействующие на конкретные компоненты соединительной ткани. Кроме того, проводятся работы по созданию препаратов нового поколения на основе специально выращиваемых клеточных культур – однако пока что большинство таких препаратов слишком дорого для массового производства, не всегда удобно в применении и используется прежде всего в ходе клинических экспериментов.
