Поводов для приема ЛС во время беременности множество, но все их условно можно разделить на несколько больших групп:
- осложнения беременности и родов (угроза невынашивания, гестоз, преждевременные роды, обезболивание родовой деятельности);
- острые и хронические состояния, возникающие или обостряющиеся во время беременности, но не связанные с ней напрямую (ОРЗ и ОРВИ, микозы и другие инфекции, сахарный диабет, бронхиальная астма, эпилепсия);
- состояния, связанные с изменениями в организме беременной женщины (анемия, тошнота по утрам, артериальная гипертензия).
Можно сказать, что на сегодняшний день у большинства беременных женщин есть хотя бы одна из перечисленных причин для приема ЛС. По статистике ВОЗ, 86% беременных женщин по всему миру используют медикаментозные препараты, в нашей стране эта цифра выглядит еще более внушительно – 100% пользуются достижениями современной фармакологии. Причем особое беспокойство врачей вызывает факт бесконтрольного применения будущими мамами различных препаратов.
Полипрагмазия – т.е. необоснованное назначение (или самоназначение) пациенту большого количества ЛС, вообще является одной из острейших проблем практической медицины. А в ситуации, когда прием любого препарата может самым непредсказуемым образом отразиться на состоянии здоровья и развитии будущего ребенка, проблема безопасности ЛС становится особенно актуальной.
Потенциальная опасность ЛС
Основная проблема, которая возникает при назначении ЛС беременной женщине – это высокая вероятность неблагоприятного воздействия принимаемого препарата на бурно развивающийся организм плода. Как известно, любое ЛС, помимо своего прямого действия, способно вызывать различные побочные реакции. Организм взрослого человека в большинстве случаев легко компенсирует возникающие нежелательные эффекты, но клетки и ткани плода гораздо более чувствительны даже к незначительным биохимическим изменениям. Медикаментозное воздействие может нарушить процесс формирования органов плода, вызвать повреждение клеток и стать причиной тяжелейших пороков развития. Особенно серьезные дефекты развития (порой несовместимые с жизнью) возникают при использовании некоторых ЛС в I триместре беременности.
Однако несмотря на то что негативное воздействие отдельных препаратов на организм плода было доказано, точно оценить потенциальную опасность большинства ЛС не представляется возможным из-за невозможности проведения соответствующих исследований (отвечающих принципам доказательной медицины) и отсутствия достоверной информации о приеме медикаментов беременными женщинами.
На сегодняшний день специалисты разных стран предлагают свои классификации категорий риска при беременности. Наибольшее распространение получила т.н. американская система FDA (Food and Drug Administration – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США). Кроме нее, определенной известностью пользуются европейские классификации – FASS (Швеция) и ADEC (Австралия).
В нашей стране (в Государственном реестре лекарственных средств, описаниях препаратов и Справочнике лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача) также используется унификация степени риска, разработанная FDA. Конечно, эта классификация далека от идеала, т.к. она излишне упрощена, базируется в основном на тератогенном действии ЛС и практически не учитывает фетотоксических эффектов, а также редко обновляется и строится на информации, полученной в ходе экспериментов на животных. Кроме того, при описании степени риска не принимаются в расчет назначаемые дозировки препаратов и особенности различных клинических ситуаций. Ну и, пожалуй, самый большой недостаток – это отсутствие в классификации FDA многих ЛС, которые применяются в нашей стране, но не зарегистрированы в списке ЛС США. И тем не менее даже в таком «неполноценном» виде эта классификация активно используется практической медициной, т.к. по сути является единственным систематизированным источником информации по возможной опасности ЛС для беременной женщины и плода.
Упрощенная трактовка классификации FDA в настоящее время выглядит следующим образом:
- категория A – риск отсутствует (проводилось специальное исследование);
- категория B – риск не доказан (эксперименты на животных не подтвердили опасности препарата, специальные исследования не проводились);
- категория C – риск возможен (эксперименты на животных подтвердили опасность препарата, специальные исследования не проводились);
- категория D – риск доказан (получены доказательства вредного воздействия на организм плода);
- категория X – категорически противопоказаны при беременности (вредное воздействие препарата перевешивает возможную пользу от его применения).
Беременность без ЛС – возможно ли это?
Накопившаяся печальная статистика, подтверждающая факт тератогенного и фетотоксического воздействия на плод различных ЛС, привела к тому, что все чаще многие пациентки и даже специалисты настаивают на необходимости полного отказа от применения медикаментозной терапии во время беременности. Однако подобная позиция по данному вопросу является не менее опасной крайностью, чем спровоцировавшая страх перед ЛС полипрагмазия.
Результаты многочисленных исследований, полученные ВОЗ и Минздравсоцразвития России, свидетельствуют о неуклонном увеличении числа случаев экстрагенитальной патологии беременных. Ведущее место в этом списке принадлежит анемиям, заболеваниям мочевыводящей и сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и различным инфекциям, передающимся половым путем. Закономерным следствием возросшего числа сопутствующих беременности патологий стал значительный рост потребления ЛС во время беременности.
Но тем не менее даже увеличение числа лекарственных препаратов, которые в среднем принимает будущая мама (с 5–6 до 9–10), не является главной проблемой. С точки зрения безопасности куда большее опасение вызывает не количество, а качество и особенности фармакодинамики назначаемых ЛС. К сожалению, очень часто тактика медикаментозной терапии беременных не соответствует требованиям современных международных стандартов. До сих пор очень широко используются препараты, эффективность и безопасность которых при беременности не имеет клинических доказательств. Нередко наблюдающие беременную женщину врачи (гинеколог, терапевт, эндокринолог и т.д.) не согласовывают назначаемое лечение, в результате чего возникают нерациональные комбинации ЛС и создаются все условия для полипрагмазии.
Еще большую опасность представляет широко распространенное в нашей стране явление – применение ЛС пациентами без назначения и контроля лечащего врача. По статистике, около 58% женщин во время беременности используют препараты, не назначенные специалистами, и еще большее число будущих мам (около 80%) склонны не соблюдать режим дозирования и продолжительность курса лечения.
И тем не менее даже в такой неблагоприятной ситуации в мире не наблюдается бурного увеличения распространенности и количества врожденных пороков развития. Этим мы обязаны существованию естественных «защитных барьеров»: наследственной невосприимчивости плода к действию разных препаратов, защитной функции плаценты, компенсаторным возможностям организма плода (при кратковременном приеме низких доз ЛС) и т.д.
Все это позволяет говорить о том, что полностью отказываться от применения лекарств во время беременности не имеет смысла, а во многих случаях и не представляется возможным. Но в тоже время необходимо максимально строго подходить к выбору и назначению любых ЛС, учитывая при их назначении все возможные риски и соотношение пользы и вреда для здоровья матери и плода. И, конечно, необходимо настроить беременную женщину на недопустимость использования ЛС без консультации и назначения лечащего врача.
Общие принципы лекарственной безопасности во время беременности
Во время всего периода беременности женщина, как правило, находится под постоянным врачебным наблюдением, и все, что от нее требуется – это стараться как можно тщательнее соблюдать полученные рекомендации. Однако такая вынужденная «пассивность» не означает полного отказа от необходимости принимать какие-то решения, влияющие на течение беременности и здоровье будущего малыша. Напротив, именно сейчас будущая мама несет огромный груз ответственности за двоих, и потому каждый свой шаг ей необходимо тщательно обдумывать, руководствуясь интересами своего ребенка.
Помочь ей в этом могут в т.ч. и сотрудники аптек – рекомендуя более безопасные безрецептурные препараты, грамотно консультируя по вопросам режима дозирования и особенностям применения различных ЛС, а также отвечая на многочисленные вопросы о возможностях медикаментозной терапии во время беременности.
О чем же стоит рассказать беременной покупательнице? В первую очередь необходимо напомнить об опасности самолечения и необходимости строго следовать инструкции к принимаемому препарату (если нет иных врачебных рекомендаций). Кстати, можно обратить внимание покупателей на то, что в инструкции нередко обозначается принадлежность данного препарата к одной из групп FDA – эту информацию также можно использовать.
Также, если женщина говорит о том, что принимала какие-то лекарственные препараты, еще не зная о своей беременности, необходимо посоветовать ей обратиться за консультацией к специалисту, чтобы уточнить возможность вредного воздействия на плод.
Тем, кто особенно тревожится о последствиях проводившегося лечения, можно напомнить о существовании медико-генетических центров, которые способны выявить даже ранние признаки пороков развития. Если лекарственный препарат назначил врач, обязательно поинтересуйтесь о возможных нежелательных последствиях для плода.
Если беременная женщина обращается к фармацевту или провизору с просьбой «посоветовать что-нибудь», необходимо предложить ей максимально безопасный препарат (руководствуясь его инструкцией) и обязательно рассказать о возможных побочных реакциях и мерах по их предотвращению.
Конечно, за время короткого общения с покупательницами сотрудники аптеки не в силах переубедить тех, кто не желает всерьез задуматься о безопасности приобретаемых препаратов. Но поделиться имеющейся информацией и предупредить о риске негативных последствий для здоровья будущего ребенка – это не только обязанность профессионала, но и проявление естественного человеческого участия и внимания.
