Артериопатиями принято называть группу врожденных и приобретенных патологий кровеносных сосудов, в основе которых лежит ишемический синдром.
Проблеме лечения и профилактики артериопатий отводится важное место в современной медицине, т.к. распространенность этих заболеваний достаточно высока (и с каждым годом увеличивается), а последствия нередко приводят к инвалидизации или смерти больного.
Причины и механизмы развития артериопатий
В зависимости от этиологии и развития патологического процесса артериопатии разделяют на острую артериальную периферическую недостаточность (ОАПН) и хроническую артериальную периферическую недостаточность (ХАПН).
Основой ОАПН, как правило, является эмболия или локальный тромбоз крупного сосуда, вызвавшие внезапное развитие симптомов ишемии. Это – боль, бледность, парестезии, отсутствие пульса и т.д.
Эмболией принято называть закупорку артериальных сосудов попавшими в них посторонними телами (эмболами), в результате чего кровоток в бассейне этой артерии полностью прекращается или уменьшается до критического уровня. Роль эмболов чаще всего играют кусочки оторвавшихся тромбов, скопления жира (особенно при повреждении подкожной жировой клетчатки), пузырьки газа, а в некоторых случаях и инородные предметы. Эмболии могут возникать у пациентов любого возраста, но с годами (после 40 лет) их вероятность возрастает, причем женщины страдают от этого нарушения в 2 раза чаще мужчин из-за большей продолжительности жизни и склонности к ревматическим заболеваниям.
ХАПН также развивается вследствие нарушения нормального кровотока и сопровождается признаками ишемии (обычно менее выраженными, чем при острой форме заболевания), но в этом случае патологический процесс развивается очень длительно. Наиболее частой причиной хронических артериопатий считается облитерирующий атеросклероз, вторым по частоте фактором развития ХАПН является аортоартериит. Несколько реже к поражению артерий приводят диабетические ангиопатии, облитерирующий тромбангиит, травматические поражения стенок сосудов, нейроваскулярные синдромы и метаболические нарушения.
Особенности течения острых артериопатий
Возникновение эмболии очень быстро приводит к возникновению острой ишемии тканей или органа, расположенных в бассейне пострадавшего сосуда. Симптомы и выраженность ишемии будут зависеть от общего состояния центральной гемодинамики, выраженности артериального спазма, образующегося тромбоза и возможностей развития обходных путей кровоснабжения.
Одним из первых и наиболее ярких признаков развития артериальной эмболии является сильнейшая острая боль, которая внезапно возникает в ишемизированной области. Больной даже способен упасть или потерять сознание под воздействием болевых ощущений. Из субъективных признаков также стоит отметить онемение конечности, которое возникает при эмболии, и сопутствующее расстройство всех видов чувствительности (тактильной, болевой и т.д.).
На ранних стадиях ишемии кожа пострадавшей конечности приобретает выраженную «мраморную» бледность, которая по мере развития патологических изменений (тромбоза венозного русла и т.д.), становится синюшной. При осмотре больного очень хорошо ощущается разница кожной температуры, особенно заметная между пострадавшей и здоровой стопой (кистью).
Не менее характерным признаком эмболии является и нарушение движений в суставах пострадавшей конечности, как активных, так, со временем, и пассивных. По степени выраженности нарушение подвижности может варьировать от небольшого ограничения до полного паралича. Надо особо отметить, что неподвижность сустава считается очень неблагоприятным прогностическим признаком и может свидетельствовать о нежизнеспособности конечности.
В запущенных случаях тяжелым формам ишемии сопутствует выраженный отек и резкая болезненность мышц при небольшом надавливании.
Симптомы хронической артериопатии
В отличие от ОАПН, которая всегда развивается мгновенно, хронические артериопатии могут иметь как длительное (постепенно прогрессирующее), так и подострое (с чередованием обострений и ремиссий), а в отдельных случаях и острое (злокачественное) течение.
Симптомы хронических артериопатий также определяются выраженностью ишемического синдрома, в развитии которого принято условно выделять две стадии: функциональную (спастическую) и органическую (облитерирующую).
Начальная стадия ишемии – спастическая, может развиваться годами и далеко не во всех случаях сопровождается четкими симптомами, вынуждающими больного обратиться за врачебной помощью. В большинстве случаев спастическая ишемия проявляется периодически возникающим онемением ишемизированных тканей, зудом, приступами парестезий (покалывание, «мурашки» и т.д.), а также повышенной зябкостью конечностей, беспричинной усталостью и тяжестью в мышцах.
Со временем, если нарушение кровотока в пораженной артерии продолжает нарастать, а компенсаторные возможности исчерпываются, ишемия переходит в органическую стадию. При этом не только усиливаются уже имевшиеся нарушения, но и возникают новые – трофические поражения кожи и ее придатков: незаживающие язвы на нижних конечностях, выпадение волос, изменение и деформация ногтей.
Характерным признаком запущенных форм ХАПН считается отсутствие или значительное снижение пульса на подколенных артериях и сосудах стопы.
Общие принципы лечения
Характер назначаемого лечения в первую очередь зависит от степени тяжести и стадии артериопатии.
Так, при острой артериальной периферической недостаточности успех лечения и прогноз для жизни пациента напрямую зависит от скорости его госпитализации в специализированный стационар, т.к. восстановить кровообращение в амбулаторных условиях попросту невозможно.
При транспортировке необходимо обеспечить покой (при помощи шинирования) ишемизированной конечности и полностью исключить любые согревающие или охлаждающие воздействия. Для устранения болей допускается введение наркотических анальгетиков. Кроме того, в нашей стране в стандарты терапевтической помощи входит введение антикоагулянтов (гепарина), для предотвращения тромбоза закупоренного сосуда.
Сделать что-либо в амбулаторных условиях невозможно, любые попытки улучшить состояние пациента при помощи сосудорасширяющих средств или кардиотоников могут еще больше ухудшить состояние пациента. Единственным эффективным методом восстановления кровотока при ОАПН считается хирургическое удаление эмбола, которое дает наилучшие результаты в самые ранние сроки после развития эмболии – 6–8 часов.
Совсем иначе выглядит лечение больных ХАПН, большинство которых впервые обращаются за врачебной помощью через несколько лет от начала заболевания, обычно на стадии органических изменений, когда нарушение кровотока все еще частично компенсировано (облитерации). В такой ситуации пациенту подбирается консервативное лечение – амбулаторное, а при необходимости и стационарное. Широкое применение в лечении артериальной недостаточности находят сосудорасширяющие препараты, транквилизаторы и седативные средства, витамины группы В и никотиновая кислота. На начальном этапе облитерации основу терапии составляют сосудорасширяющие средства – ганглиоблокаторы, спазмолитики, а также препараты, действующие на периферические холинорецепторы. Большое значение придается физиотерапии, особенно эффективны диатермия, диадинамотерапия, бальнеологическое лечение.
Если нарушение кровообращения прогрессирует, то лечение дополняют назначением антиоксидантов, энзимов, дезагрегантов, противовоспалительных препаратов, а также ЛС, ускоряющих регенерацию тканей и улучшающих их питание. При необходимости проведения профилактики инфекционных осложнений назначают курс антибактериальной терапии, а также используют гемосорбцию, фотогемотерапию и плазмаферез.
Развитие III степени ишемии является показанием к применению кортикостероидов, дезагрегантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия, а также анальгетиков – симптоматически. Из сосудорасширяющих средств оставляют только те, которые напрямую влияют на гладкую мускулатуру.
Появление трофических язв и частичный некроз мягких тканей требует проведения хирургических вмешательств, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии.
