К числу наиболее распространенных побочных эффектов принято относить и лекарственные фотодерматозы (фотосенсибилизацию) – фототоксические и фотоаллергические реакции.
Чаще всего фотодерматозы развиваются на фоне приема антибиотиков (пенициллинов, сульфаниламидов, хлорпромазина, тетрациклина и т.д.), антимикотических средств, тиазидных диуретиков, НПВС, некоторых антидепрессантов, блокаторов Н1- и Н2-рецепторов (ранитидина, циметидина) и гипотензивных препаратов (нифедипина и др.). Во многом появление этого побочного эффекта зависит от индивидуальных особенностей организма больного, и на сегодня не существует каких-либо методов, позволяющих заранее определить вероятность ее возникновения.
Важнейшим условием развития любых фотодерматозов является влияние ультрафиолетового излучения, под действием которого лекарственное вещество либо расщепляется, образуя токсины, либо образует соединение с эндогенными белками-носителями.
Фототоксические реакции
Фототоксические реакции встречаются несколько чаще фотоаллергических. В большинстве случаев фототоксическая реакция развивается уже после первого приема препарата, особенно при использовании больших доз.
Характерная ее особенность – полное исчезновение после отмены препарата или использования солнцезащитных средств.
Механизмы развития фототоксических эффектов весьма схожи с патогенезом обычного контактного дерматита, а процесс развития фотоаллергии во многом напоминает аллергический контактный дерматит. Риск возникновения фототоксического эффекта существенно увеличивается при большой концентрации фотосенсибилизирующего вещества в организме, а также при увеличении полученной дозы УФ-лучей.
Для клинической картины характерно появление жжения и боли, которые развиваются в течение 24–48 часов после попадания на кожу прямых солнечных лучей. Первые признаки тяжелой фототоксической реакции нередко путают с сильным солнечным ожогом: кожа краснеет, появляются ожоговые пузыри (везикулы) и отек, через некоторое время образуется участок гиперпигментации, обожженная кожа начинает шелушиться и отслаиваться.
В большинстве случаев фототоксические реакции проявляются только на открытых участках кожи: лице, шее, плечах, верхней части груди, кистях.
Для подтверждения диагноза фототоксической реакции проводят специальные фотопробы. С этой целью продолжают применение возможного препарата-виновника и проводят определение биодозы ультрафиолетового излучения (минимальной продолжительности облучения, при которой развивается устойчивое покраснение кожи). После этого прием препарата полностью прекращают и через несколько дней повторно определяют биодозу. Если она увеличилась после отмены ЛС, это позволяет сделать вывод о наличии фототоксической реакции. В некоторых случаях фототоксическая реакция может быть спровоцирована не ЛС, а определенными нарушениями обмена веществ, которые привели к образованию избыточного количества эндогенного фотосенсибилизирующего вещества.
Фотоаллергические реакции
Этот вид фотодерматозов существенно отличается от фототоксических реакций и по своему патогенезу, и по характеру течения. Фотоаллергия всегда выступает ответной реакцией иммунной системы. Молекулы лекарственного вещества под действием ультрафиолетовых лучей видоизменяются и образуют соединение с цитоплазматическими или мембранными белками, получая тем самым антигенные свойства. Во многом патогенез фотоаллергии зависит от индивидуальных особенностей иммунологической реактивности. Как правило, фотоаллергические реакции встречаются гораздо реже, чем фототоксические осложнения, и более характерны для предрасположенных к аллергии взрослых пациентов. Далеко не все солнцезащитные средства способны предотвратить развитие фотоаллергии, т.к. она может быть спровоцирована как ультрафиолетовыми лучами, так и излучением видимого диапазона.
В качестве фотоаллергенов в большинстве случаев выступают фенотиазиды, сульфаниламиды, салициланилиды (трибромсалан, бромосалицилхлоранилид), соединения парааминобензойной кислоты, бензокаин, и даже некоторые солнцезащитные средства, в состав которых входят метилкумарин и бензофеноны, а также косметика, содержащая мускус.
В отличие от фототоксических реакций, которые проявляются практически сразу же после приема первой дозы лекарственного препарата, фотоаллергия развивается как аллергическая реакция замедленного типа. При первом поступлении препарата возникает состояние сенсибилизации, и только новая доза вещества вызывает развитие классических признаков аллергодерматоза. Степень риска развития фотоаллергии может существенно изменяться в зависимости от пути введения потенциального аллергена. Считается, что наибольшую опасность представляют средства для наружного использования, тогда как механизмы развития фотоаллергии при системном действии препарата до их пор остаются неясны. Известно только, что для их возникновения всегда нужны три составляющие: лекарственный препарат, ультрафиолетовое облучение и иммунный ответ.
Пациент чаще всего обращается к врачу с жалобами на выраженный кожный зуд. При осмотре выявляются признаки острого контактного дерматита (высыпания) или красного плоского лишая (лихенизация, утолщение и шелушение открытых участков кожи). Характерным отличием фотоаллергии от фототоксической реакции является поражение не только открытых участков кожи, но также и поверхностей тела, не подвергавшихся облучению. При этом очаги поражения не имеют четко выраженных границ.
Для подтверждения диагноза фотоаллергической реакции проводят т.н. аппликационные фотопробы, которые от обычных аппликационных проб отличаются тем, что потенциальные аллергены наносят на кожу в 2 ряда, один из которых облучают ультрафиолетовыми лучами. На том облученном участке, где был нанесен фотоаллерген, развивается экзематозная реакция.
Надо отметить, что в 5–10% случаев аллергические высыпания сохраняются у пациента и после отмены фотосенсибилизирующего средства. Такое состояние получило название «стойкая солнечная эритема». Для нее характерно длительное течение (5–10 лет) и прогрессирующее развитие после каждого пребывания под прямыми солнечными лучами, а также формирование гиперчувствительности практически ко всему спектру солнечного излучения.
Впервые стойкая солнечная эритема была отмечена в 40-х гг. XX в. у пациентов, использовавших хлорпромазин и применявших наружные формы сульфаниламидов. Для стойкой солнечной эритемы характерен выраженный кожный зуд и распространенная по телу сыпь в виде сливающихся лихенизированных бляшек. В случаях особенно тяжелого течения болезни может потребоваться применение кортикостероидов и иммуносупрессивная терапия.
Как лечить фотодерматозы
Общие принципы лечения фототоксических и фотоаллергических реакций во многом похожи с терапией обычных солнечных ожогов. В первую очередь необходимо защитить пациента от действия ультрафиолетовых лучей и, конечно же, отменить прием фотосенсибилизирующего препарата. Учитывая тот факт, что фотоаллерген может сохраняться в организме в течение длительного времени, больному рекомендуется как можно дольше избегать прямых солнечных лучей, чтобы инсоляция не вызвала новый рецидив.
Риск возникновения повторного обострения фотоаллергии существенно снижается при назначении препаратов с фотозащитными свойствами: никотиновой, пантотеновой и парааминобензойной кислот, тиамина, пиридоксина, рибофлавина.
Никотиновая кислота (витамин РР) практически не вызывает негативных побочных эффектов и назначается длительными курсами лечения. В составе ферментных систем никотиновая кислота принимает участие в различных видах обменных процессов (включая энергетический) и тканевом дыхании. Под действием никотиновой кислоты на непродолжительное время расширяются периферические капилляры, снижается уровень холестерина и атерогенных липидов, улучшается усвоение глюкозы. Кроме того, она улучшает функциональные способности миокарда, головного мозга, оказывает дизурическое и противозудное действие.
Следует учитывать, что длительный прием больших доз никотиновой кислоты оказывает иммуносупрессивное действие и снижает способность организма сопротивляться инфекциям, а также может спровоцировать развитие жировой дистрофии печени. Для профилактики нежелательных осложнений параллельно назначаются иммуномодуляторы, метионин (или эссенциальные фосфолипиды), а также снижается доза препарата. При обычном течении фотодерматозов никотиновую кислоту принимают внутрь, при тяжелых – используют внутримышечное введение.
Назначаемая для лечения и профилактики фотодерматозов парааминобензойная кислота (витамин В10) оказывает противоаллергический эффект, повышает устойчивость тканей к гипоксии, принимает участие в образовании пуриновых и пиримидиновых оснований. Препарат используется как в таблетированном виде, так и в составе фотозащитных кремов и мазей.
Кроме того, в качестве фотозащитных препаратов применяют Резорцин, цианокобаламин, Димедрол, кальция хлорид, бензилпенициллин и Новокаин.
Фоточувствительность организма снижается под действием препаратов, восстанавливающих функции печени, регулирующих обмен веществ и обладающих седативным действием.
В период обострения фотодерматозов назначают фотозащитные кремы и мази, в состав которых входит бензокаин, фенилсалицилат, прокаин, танин, парааминобензойная кислота. В качестве основы для мази используются цинковая паста и ланолин. Не применяются парафин, вазелин и спермацет, т.к. их присутствие снижает фотозащитный эффект. Все используемые фотозащитные средства не должны оказывать токсического и раздражающего действия, содержать пигментные вещества. Их эффективность должна сохраняться в течение нескольких часов. Кроме того, для снижения гиперчувствительности пациенту рекомендуется молочно-растительная диета и полностью запрещаются алкогольные напитки.
