Мне вспомнилось посещение одной аптеки в большом торговом центре весной этого года. Я стала свидетелем, как мама собирала «аптечку путешественника» для своего 10-летнего сына в лагерь. Мать обращалась к провизору: «Что взять от ушибов, от кашля, от поноса и запора, от тошноты при переедании и в самолете...» Было закуплено много всего: от пластыря, бинта и зеленки до энтеросорбентов, ферментов и даже некоторых антибиотиков. Не вмешаться было нельзя, пришлось напомнить, что в лагере есть медпункт и давать детям лекарства с собой нельзя: польза от них при бесконтрольном самолечении сомнительна, а вот опасность реальная. Вот на таком контрасте в отношении к работе разных провизоров мы и начали нашу дискуссию.
Причины диспепсии
Как правило, с симптомами, которые можно отнести к синдрому диспепсии (чувство переполнения, тяжесть в желудке, тошнота, диарея или запор, а нередко их сочетание), обращаются за помощью не к врачам поликлиники, а в аптеку. Поэтому от рекомендации провизора напрямую зависит успех терапии.
Статистика такова, что распространенность этих симптомов среди населения довольно высока – от 19% до 41%, но за медицинской помощью обращаются лишь 20–25% заболевших. Нужно отметить, что у 60% таких пациентов отсутствует органическая патология, а выявляются расстройства моторики желудка. У детей значительная часть желудочно-кишечных расстройств связана с нарушением регуляции различных функций того или иного органа пищеварения. Примерно в 60% случаев хроническая диарея у детей также обусловлена функциональными расстройствами. Часто такая дизрегуляция сопровождает детей, имеющих перинатальные проблемы в анамнезе. У педиатров существует даже термин – «постгипоксический кишечник».
Причины острых диарей у детей:
- функциональные нарушения;
- нарушение питания (простая диарея);
- пищевая аллергия;
- врожденные ферментопатии;
- дебют ряда инфекций (вирусные гепатиты, менингиты и др.);
- хирургическая патология (инвагинация, аппендицит);
- прием некоторых ЛС (слабительные, антибиотики и пр.);
- отравления (грибы);
- кишечные инфекции.
Лето больше других сезонов года способствует «легкомыслию» в питании: шашлыки на природе, блюда экзотической кухни в отпуске, слишком большое количество овощей и фруктов. Летом наблюдается и всплеск острых кишечных заболеваний. Это связано со многими факторами. Однако сегодня стерты «сезонные» рамки определенных инфекций. Пожалуй, только ротавирусная инфекция остается четко осенне-зимней, а дизентерия – летне-осенним заболеванием. Сальмонеллез же возникает вне зависимости от сезона года. А если к инфекции прибавить длительный период восстановления или присутствие «постинфекционной» функциональной диспепсии, то становится ясно, почему круглый год в аптеках выстраивается очередь клиентов, страдающих от проблем с пищеварением.
Пример из практики
Недавно на консультацию к нам на кафедру приходила девочка 3 лет. Из анамнеза недавно перенесенного заболевания известно, что в первые дни при лечении ротавирусной инфекции она принимала энтеросорбенты, Регидрон. С 5-го дня заболевания в терапию участковый врач добавил один из популярных ферментных препаратов, выпускаемый в виде таблеток в оболочке, по 1/3 таблетки 3 раза в день. С 10-го дня от начала заболевания отмечается положительная динамика в состоянии здоровья. В данном случае при оценке эффективности выбранного ферментного препарата можно говорить лишь об эффекте плацебо. Поскольку его основные ферментные составляющие (липаза и амилаза) при приеме препарата в виде разделенной таблетки в желудке подвергнутся разрушению (липаза до 92% инактивируется соляной кислотой), тогда как в естественных условиях эти ферменты попадают в желудочный сок за привратником. Если аналогичный препарат принимает взрослый, в виде целой таблетки, то при условии, что таблетка окажется в центре пищевого комка, есть вероятность, что она еще сможет проявить себя (но ферменты будут «работать» именно в центре, не по всему объему химуса). Разделенная на части таблетка такой вероятности не дает.
Коррекция пищеварения
Неотъемлемым компонентом лечения диспепсии независимо от причины ее развития является модификация режима питания, коррекция пищевого рациона, а также применение ферментных препаратов, позитивно влияющих на полостное пищеварение.
Для купирования недостаточности внешнесекреторной функции панкреатической железы используют препараты ее экстрактов. Среди большого количества панкреатических ферментов, используемых в гастроэнтерологии, предпочтение в педиатрической практике отдается ЛС, отвечающим современным требованиям:
- содержание достаточного количества активных ферментов (в частности липазы), обеспечивающих полное расщепление питательных веществ (особенно жиров) в полости двенадцатиперстной кишки;
- устойчивость к действию соляной кислоты (достигается наличием кислотоустойчивой оболочки);
- оптимум действия ферментов в диапазоне рН 5–7;
- равномерное и быстрое перемешивание с пищей;
- размер микрокапсул не более 2 мм;
- быстрое высвобождение ферментов в двенадцатиперстной кишке;
- хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов (например, присутствие в составе препарата желчных кислот может вызвать усиление секреции панкреатической железы, кроме того, возможно усиление слабительного эффекта, что нежелательно).
К сожалению, традиционные панкреатические ферментные препараты в виде таблеток или драже, как правило, разрушаются соляной кислотой желудочного сока.
Значительно лучший эффект при восстановлении пищеварения у детей дает использование микрогранулированных ферментов (натуральных молекул лиофилизированной поджелудочной железы животных). Например, ферментный препарат Креон в форме минимикросфер, диаметр которых не превышает 2 мм, был создан именно для обеспечения физиологического смешивания ферментов с пищевым химусом. Каждая минимикросфера покрыта кишечнорастворимой оболочкой, доза минимикросфер заключена в желатиновую капсулу. При попадании в желудок желатиновая капсула быстро растворяется, минимикросферы смешиваются с пищей и постепенно поступают в двенадцатиперстную кишку через привратник (который пропускает частицы диаметром 2 мм и менее) в неизмененном виде. При изменении рН с кислого (желудочного) на щелочной (в области двенадцатиперстной кишки) оболочка минимикросфер растворяется, и ферменты начинают действовать. При этом практически воспроизводятся физиологические процессы полостного пищеварения, когда панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка.
Вопросы провизора доктору
Когда надо начинать прием ферментных препаратов при острой кишечной инфекции у детей?
Врачи называют это время фазой репарации (восстановительный период), она начинается с 5-го дня диареи. Для успешного выхода из развившейся вторичной, временной панкреатической недостаточности важно правильно выбрать препарат, определить дозу и объяснить пациенту правила приема лекарства.
Как рассчитать физиологическую дозу?
Расчет простой: физиологическая доза по липазе составляет 2000 ЕД на 1 кг веса. Таким образом, ребенку с массой тела 5 кг в течение суток мы можем дать 1 капсулу Креона 10 000, при этом мы не превысим 5% его суточной физиологической потребности.
Как правильно принимать?
Капсулы ферментного препарата следует проглатывать целиком, запивая достаточным количеством воды (не менее 100 мл). При затруднении приема капсулы целиком или при лечении ребенка до 2 лет ее можно вскрыть, минимикросферы смешать с жидкой пищей и сразу, не разжевывая, принять. Минимикросферы без желатиновой капсулы нельзя разжевывать и принимать с щелочной (и даже слабощелочной) пищей или жидкостью, т.к. это приводит к разрушению их оболочки. Желательно, чтобы уровень рН принимаемой в этом случае пищи был меньше 5. В случае приема целой капсулы о рН пищи можно не беспокоиться.
Как долго давать?
В настоящее время ферментные препараты мы даем до тех пор пока не нормализуются показатели копрограммы. У некоторых пациентов этот период может быть достаточно долгим. Важно в аптеке при отпуске ферментного препарата напомнить покупателю, что если в течение 10–14 дней нет положительной динамики и признаки диспепсии не уменьшились, то обязательно необходимо обратиться к врачу.
К какому виду терапии в данном случае относить прием ферментов?
К симптоматической, поскольку мы восполняем временно возникший дефицит ферментов панкреатической железы. Бытует ошибочное мнение, что это заместительная терапия. В настоящее время установлено, что если мы даем физиологические дозы (они равны примерно 5% суточной потребности организма), то мы лишь улучшаем просветное пищеварение. При этом обратной тормозной блокады выработки собственных ферментов не происходит. Заместительная же терапия назначается только врачом, индивидуально, при тяжелых заболеваниях поджелудочной железы (муковисцидоз, наследственный панкреатит и др.). Она пожизненна, и обеспечение таких детей идет по бесплатным рецептам.
По каким показателям оценить, что доза пищеварительных ферментов является адекватной?
Нормализация стула (уменьшение кратности, нормализация консистенции), уменьшение вздутия живота, прибавка веса у маленьких детей.
Мы увлеклись обсуждаемыми вопросами и не заметили, как посетителей аптеки стало больше, они прислушиваются к тому, о чем мы говорим. Чтобы не повышать процент пациентов, занимающихся самолечением, и не создавать в аптеке очередь, мы попрощались до следующей встречи.
На правах рекламы
