Немного теории
Функциональные заболевания желчных путей – это комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции ЖП, желчных протоков и сфинктеров. Независимо от этиологии дисфункциональные расстройства принято подразделять на 2 типа: дисфункцию ЖП и дисфункцию сфинктера Одди (ДСО). Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства ЖП.
Первичные встречаются редко, в среднем в 10–15%. При этом снижение сократительной функции ЖП может быть связано с уменьшением мышечной массы и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта встречаются чаще и наблюдаются при гормональных расстройствах (при синдроме предменструального нарушения, применении гормональных контрацептивов, беременности), при диабете, гепатите, циррозе печени, при наличии воспаления и камней в желчном пузыре.
По функциональному состоянию дисфункциональные расстройства ЖП разделяются на гиперкинетические и гипокинетические. Клинические проявления этих расстройств достаточно широко известны: при гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации или с иррадиацией вправо, в спину; при гипокинезии – тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при изменении положения тела, увеличивающего внутрибрюшное давление. Общими для разных форм дисфункции являются горечь во рту, тошнота, вздутие живота, неустойчивый стул.
Тип функционального расстройства сфинктера Одди (СФО) определяется сложной анатомической структурой сфинктерного аппарата, состоящего из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока и сфинктера их общей ампулы. При спазме преимущественно сфинктера холедоха развивается функциональное расстройство СФО по билиарному типу, при спазме панкреатического сфинктера – по панкреатическому типу.
Дисфункция ЖП и сфинктерного аппарата желчных путей – факторы, способствующие возникновению хронического бескаменного, или некалькулезного, холецистита (ХБХ). Нарушения моторной функции ЖП, в сочетании с дисхолией и последующим присоединением инфекции, попадающей в ЖП гематогенным, лимфогенным или энтерогенным путем, ведут к развитию хронического вялотекущего воспалительного процесса, приводящего к нарушению основных функций ЖП – сократительной и концентрационной. Хронический воспалительный процесс в желчном пузыре в последующем приводит к формированию в нем желчных камней.
Однако существует точка зрения, что основной путь развития калькулезного холецистита – присоединение воспаления в стенке ЖП к уже существующему холецистолитиазу.
ЖКБ – это многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина, желчных кислот. За последние 2 десятилетия внедрение в широкую практику ультразвуковой диагностики дало возможность диагностировать ЖКБ на начальной предкаменной стадии. В начальной стадии ЖКБ изменения в структуре желчи по данным УЗИ могут быть в виде густой и неоднородной желчи (билиарного сладжа).
Медикаментозная терапия
Ведущими симптомами ХБХ, калькулезного холецистита являются абдоминальная боль, синдром желудочной и кишечной диспепсии. Поэтому целью лечения таких больных является купирование болей, устранение дисфункции ЖД и сфинктерного аппарата, подавление воспалительного процесса и восстановление нарушенного пищеварения, обусловленного билиарной недостаточностью в результате не достаточного по объему и времени поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.
Одной из основных составляющих механизма абдоминальной боли является гладкомышечный спазм. На данный момент основными препаратами для снятия спазма любого генеза и купирования болевого синдрома, особенно при функциональных нарушениях, являются миотропные спазмолитики. Широкое распространение получили антихолинэргические средства (атропин, платифиллин, препараты красавки, Бускопан), которые блокируют мускариновые рецепторы клеточной мембраны, снижают внутриклеточную концентрацию кальция, что приводит к расслаблению мышечной клетки. Эти препараты применяют, как правило, кратковременно для купирования острого болевого приступа. Недостатком антихолинэргических препаратов является большое число побочных эффектов. Они противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, беременности; вызывают сухость во рту, нарушение аккомодации, задержку мочи и др., что ограничивает их длительное применение.
Для купирования болей при билиарной патологии в клинической практике применяют такие неселективные спазмолитические средства, как дротаверин (Но-шпа), папаверин – ингибиторы фосфодиэстеразы. Следует отметить, что эти препараты оказывают генерализованный эффект на всю гладкую мускулатуру, в т.ч. кровеносных сосудов, мочевыводящих путей, матку. Применение этих неселективных спазмолитиков, особенно длительно, приводит к развитию гипомоторных дискинезий и гипотонии сфинктерного аппарата ЖКТ и вызывает вазодилатирующий системный эффект. Данные препараты не рекомендуются для курсовой терапии. Более предпочтительны при вышеперечисленной билиарной патологии препараты с селективным действием на гладкие мышцы пищеварительной системы. Препаратом выбора в этих случаях следует считать мебеверин (Дюспаталин®), обладающий двойным механизмом действия. Мебеверин оказывает прямое блокирующее влияние на быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита, что нарушает приток натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и предотвращает мышечный спазм, а значит – развитие болей. В то же время мебеверин блокирует Са++ депо, ограничивает выход ионов калия из клетки, что препятствует развитию гипотонии.
Отсутствие рефлекторной гипотонии является существенным преимуществом препарата и позволяет применять его у больных при смешанных нарушениях моторики: при гипертонусе СФО и одновременной гипотонии ЖП. При этом дополнительного снижения тонуса стенки ЖП не происходит. Мебеверин не действует на холинэргическую систему, поэтому не вызывает побочных эффектов, свойственных антихолинэргическим препаратам. Эффект от Дюспаталина наступает быстро (через 20–30 минут) и продолжается до 12 часов, что делает возможным его 2-кратный прием в сутки в виде капсул по 200 мг пролонгированного действия.
В России накоплен большой опыт применения Дюспаталина. Включение Дюспаталина в терапию больных с хроническим холециститом, функциональными расстройствами билиарного тракта приводило к быстрому купированию болевого и диспептического синдромов. У больных ЖКБ при наличии конкрементов и/или билиарного сладжа назначение Дюспаталина показано в качестве симптоматического лечения и при подготовке к операции.
Достоинством Дюспаталина является его нормализующее действие и на моторику толстой кишки.
У больных с ХБХ и дисфункцией ЖВП применение Дюспаталина 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 недель не вызывало побочных эффектов и характеризовалось хорошей переносимостью препарата.
Имеющийся опыт применения препарата в России позволяет рекомендовать Дюспаталин в качестве препарата первого выбора для лечения больных с различными типами функциональных расстройств СФО и ЖП. Препарат может использоваться как в монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами (ферментными, антибиотиками). Достаточно высокий уровень безопасности и удобство применения являются основанием для широкого назначения препарата в амбулаторных условиях.
На правах рекламы
