Инфекции мочевых путей – это воспалительная реакция уротелия в ответ на бактериальную инвазию, сопровождающаяся пиурией и бактериурией. Бактериурия (может быть симптоматическая и асимптомная) – это присутствие бактерий в моче, которая в норме должна быть стерильной. Бактериурия у молодых женщин встречается в 30 раз чаще, чем у мужчин той же возрастной группы. Однако с возрастом это соотношение меняется. Примерно у 20% женщин и 10% мужчин старше 65 лет наблюдается бактериурия. И с учетом возраста у многих этих пациентов очень часто бессимптомная бактериурия становится клинически значимой. Пиурия – увеличение количества лейкоцитов в моче вследствие воспалительного ответа уротелия на бактерии.
Классификация ИМП
Инфекции мочевых путей могут быть классифицированы согласно их локализации: уретрит (мочеиспускательный канал), цистит (мочевой пузырь), простатит (предстательная железа), пиелонефрит (почки). Однако с клинической и практической точки зрения важно различать 2 вида ИМП:
- неосложненная;
- осложненная.
Такое разделение упрощает задачу по обследованию и лечению для практикующего врача, хотя полностью не отражает все аспекты диагноза. Тем не менее такое разделение важно и позволяет снизить риск и встречаемость новых эпизодов инфекции, вероятность терапевтических неудач и возникновение резистентных штаммов микробов.
Исторически ИМП определялась как осложненная, если короткий курс антибактериальной терапии не давал адекватный ответ. Сегодня термин «осложненный» подразумевает наличие структурных аномалий, метаболических и гормональных нарушений, снижение защитных свойств организма или атипичные патогены. На момент острого начала заболевания, проявляющегося симптомами со стороны мочевыводящих путей, обычно невозможно четко определить, является ли ИМП у конкретного пациента осложненной или неосложненной. Неосложненная ИМП – это эпизоды острого цистита и острого пиелонефрита у практически здоровых взрослых. Большинство таких пациентов – женщины с изолированным циститом и пиелонефритом, с предсказуемым микробным патогеном, реагирующим на короткий курс антибактериальной терапии.
Осложненная инфекция в большинстве случаев развивается у мужчин и ассоциируется с одним или с несколькими факторами, приведенными в таблице.
Таблица 1. Факторы, определяющие осложненность ИМП
Этиология и патогенез
Преобладающим возбудителем (70–90%) неосложненной ИМП является Escherichia coli.
Приблизительно 5–15% составляет Staphylococcus saprophyticus. Около 5–10% составляют Klebsiella spp. и Proteus mirabilis.
При осложненной инфекции возбудителями являются антибиотикорезистентная Escherichia coli, а также бактерии и их ассоциации следующих групп: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Providencia spp., Acinetobacter spp., Pseudomo-nas spp., а также такие грамположительные кокки, как Enterococci и Staphylococci.
В мочевыводящие пути микроорганизмы попадают лимфогенным или гематогенным путем, однако чаще всего, согласно экспериментальным и клиническим данным, это происходит восходящим путем из уретры. Об этом свидетельствует возникновение бактериурии у 1–2% амбулаторных пациентов после однократной катетеризации мочевого пузыря. Более частая встречаемость ИМП у женщин, чем у мужчин, также указывает на восходящий механизм заболевания.
Имеет значение и фактор вирулентности микроорганизма – не все виды микроорганизмов способны вызвать инфекционный процесс. Особенности макроорганизма, которые рассматриваются как факторы, осложняющие ИМП, снижают вирулентность микроорганизма. Гематогенным путем на мочевые пути распространяется инфекция, первично поражающая какой-нибудь другой орган. Это следующие группы микроорганизмов: Staphylococcus aureus, Сandida spp., Salmonella и Mycobacterium tuberculosis.
Диагностика
Золотым стандартом установления факта ИМП является культуральное исследование. Однако при впервые возникшем заболевании для диагностики ИМП у женщин молодого возраста достаточно провести анализ мочи с помощью тест-полосок.
Частым симптомом различных видов ИМП является учащенное и болезненное мочеиспускание. Лихорадка редко наблюдается при циститах, часто – при пиелонефритах, которые характеризуются также болями тупого характера в пояснице слева или справа (в зависимости от пораженной почки), слабостью и другими признаками интоксикации.
При острой дизурии у небеременной женщины пременопаузального возраста обычно требуется провести дифференциацию между следующими тремя состояниями: острый цистит; острый уретрит, вызванный Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и вирусом простого герпеса; вагинит, вызванный Candida sрp. и Trichomonas vaginalis. Это можно сделать с высокой степенью уверенности на основании анамнеза и физикального обследования.
При остром пиелонефрите чаще, чем при остром цистите, обнаруживается бактериурия.
Для исключения факторов, осложняющих ИМП, могут понадобиться вспомогательные методы диагностики: УЗИ мочевой системы, радиологические исследования (рентген и/или КТ).
Таблица 2. Критерии диагностики (IDSA/ESCMID)
Лечение
Как и любая инфекция, ИМП лечится с помощью антибиотиков. С учетом эпидемиологических данных, существуют определенные требования к антибактериальным препаратам:
- потенциальная активность к самим частым возбудителям (энтеральные микроорганизмы);
- способность достигать высоких концентраций в моче;
- максимальная безопасность и отсутствие влияния на кишечную и влагалищную флору;
- доступность по цене.
Согласно выводам специального комитета IDSA (Американское общество по инфекционным болезням), который провел систематический обзор англоязычной медицинской литературы, были выбраны следующие антибактериальные препараты, которые соответствовали этим требованиям:
- триметоприм и триметоприм/ сульфаметоксазол (ко-тримоксазол);
- фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин т.д.);
- бета-лактамы (амоксициллин, ампициллин), амоксиклав;
- нитрофурантоины (фурадонин, фурагин);
- фосфомицин, трометамол.
Разделение ИМП на осложненные и неосложненные определяет выбор препарата, тип и продолжительность лечения. Так, лечение впервые возникшего у молодой женщины острого цистита может отличаться и выбором препарата, и продолжительностью лечения от того же заболевания у беременной женщины.
Таблица 3. Рекомендации по антимикробной терапии в урологии (EAU Guaidlines 2005 г.)
