Сколько приписывают клиники
«Клиники могут назначать пациентам лечение и медицинские услуги сверх необходимого объема, то есть те, что не требуются для постановки диагноза и лечения пациента, это довольно часто происходит при обслуживании пациентов в рамках ДМС», — говорит зам. генерального директора ОСАО «РЕСО-Гарантия», начальник Управления добровольного медицинского страхования Ольга Суворова.
Система мотивации врачей в клиниках построена таким образом, что зарплата персонала напрямую зависит от выручки за услуги, оказанные непосредственно самим врачом, и за медицинские услуги, получать которые он направил пациентов, в т.ч. консультации врачей других специальностей. «Объем таких «накруток» составляет около 40% от всех оказанных услуг, но в разных клиниках этот показатель может варьироваться», — утверждает г-жа Суворова. По ее мнению, в 2014 г. проблема приобрела еще более значительные масштабы, и этим стали злоупотреблять самые востребованные клиентами клиники и медицинские сети.
Директор Департамента медико-экономической экспертизы Центра организации медицинского обслуживания СК «Альянс» Татьяна Виноходова утверждает, что завышение объема оказываемых услуг и, соответственно, суммы счетов в разных лечебных учреждениях могут составлять от 5 до 15%. Случаи мошенничества со стороны клиентов и сговора клиента и врача встречаются значительно реже — не более 0,5—1%.
Руководитель международных проектов медико-сервисной службы AP Companies Радмила Саркисян предполагает, что в России частные клиники наживаются на страховке ДМС примерно на 20—30% как минимум. «При этом, например, экспаты предпочитают частные клиники европейского типа — там и врачи говорят по-английски, и оборудование, и профессионалы уже совершенно другого уровня. Соответственно, и ценники там другие — просто консультация стоит около 200 долл. Такие клиники наживаются на страховых компаниях еще больше», — говорит г-жа Саркисян. Она подчеркивает, что разница обусловлена снижением количества иностранных специалистов в РФ и сокращением расходов на ДМС со стороны российских компаний в условиях пессимистичных экономических прогнозов.
Зам. директора департамента добровольного медицинского страхования СК «Согласие» Людмила Страхова отмечает, что компания также сталкивается с завышением объема услуг, оказываемых застрахованным, что увеличивает выплаты в лечебные учреждения. При этом «статистика завышенных выплат в ЛПУ сильно колеблется в зависимости от лечебного учреждения, прикрепленного контингента и даже в зависимости от времени года».
Что добавляют
В ДМС мошеннические действия могут осуществлять медучреждения, медицинские работники, оказывающие платные услуги. Мошенничество может быть со стороны клиента, возможен также сговор пациента и врача. «При этом «пострадавшей» стороной будет не только страховая компания, но и сам застрахованный. В итоге страховая компания страдает от финансовых потерь, а клиент — от роста стоимости страхового полиса за счет повышающих коэффициентов», — рассказывает Татьяна Виноходова.
«Так, при обращении пациента за медпомощью врач заменяет диагноз банальной простуды на более тяжелый или необоснованно начинает проводить дифференциальную диагностику с редко встречающимися заболеваниями. При этом назначаются не требующиеся или не предусмотренные стандартами оказания медпомощи услуги, которые затем выставляются в счет для оплаты страховой компанией. Это могут быть как лабораторные и инструментальные исследования, так и лечебные манипуляции с дублирующим действием. При этом пациент не возражает против проведения такого объема манипуляций, поскольку доверяет мнению специалистов лечебного учреждения», — приводит пример Татьяна Виноходова.
Еще одним способом завышения объема услуг, по ее словам, является осуществление процедур, не входящих в программу страхования клиента: «В этом случае по взаимной договоренности врача и застрахованного выполненные нестраховые услуги маскируются в счете страховыми. В страховой практике были случаи, когда застрахованный передавал свой страховой полис третьему лицу для незаконного получения им медицинских услуг».
По мнению Татьяны Виноходовой, порядок формирования реестров оказанных медуслуг также позволяет лечебному учреждению завышать сумму счета, в т.ч. путем предоставления неправильных кодов медуслуг, дополнительного выставления к комплексной услуге ее составных частей или услуг, не предусмотренных программой страхования.
Вице-президент по коммерческой деятельности группы компаний «Медси» Наталья Комарова говорит, что чаще всего спорные вопросы возникают по лабораторным исследованиям и не страховым диагнозам. Однако, по ее данным, количество таких случаев ежегодно снижается.
«Иногда клиенты входят в сговор с врачами, и врачи еще и расписывают с медицинской точки зрения все так, что не подкопаешься, — рассказывает Радмила Саркисян. — Клиники свое не упустят, вырезание услуг для них — это стандартная практика, хотя сейчас обмануть страховую компанию крайне сложно. Страховщики все больше отслеживают, что происходит, а не просто закрывают глаза и платят».
Как проходит проверка
Страховщики регулярно проводят анализ выставленных клиниками счетов. «Первым этапом контроля является постоянный мониторинг выплат по каждому ЛПУ и выявление механизмов завышения объемов медуслуг и наиболее затратных видов медицинской помощи. Следующим этапом является медико-экономический контроль, позволяющий оценить объемы и обоснованность оказанных услуг. Результатом проведенной экспертизы является составление, согласование и подписание актов на удержание денежных средств по счетам. В большинстве случаев удается достигнуть договоренностей с ЛПУ, заинтересованными в продолжении дальнейшего сотрудничества. При отсутствии готовности лечебного учреждения изменить политику завышения объемов медицинских услуг продолжается ежемесячное проведение планового контроля. Однако при этом страховая компания начинает снижать портфель застрахованных, обслуживаемых в данном ЛПУ», — говорит Татьяна Виноходова.
Кроме того, страховщики для анализа счетов нередко пользуются услугами ассистанс-компаний, где проверка происходит следующим образом: «Когда клиент звонит нам, мы открываем на него досье и оказываем полное сопровождение. Когда он сообщает нам о своей проблеме, мы направляем его в клинику, и дальше наш медицинский эксперт постоянно на связи с лечащим врачом. Второй уровень контроля — это административно-документальный, наличие страхового полиса позволяет получать безналичные медицинские услуги — то есть вы сами за них не платите, платит страховая компания посредством ассистанс-компании. Мы размещаем документ, который возлагает на нас финансовую ответственность. И в этом документе (это гарантийное письмо) прописывается весь спектр услуг, который мы покрываем по данному клиенту. Если прописать все консультации и анализы, то все, что было проведено сверх этого письма, либо не будет покрываться страховой компанией, либо потребует дополнительного согласования. То есть клиника должна будет обосновать свои действия, если она собирается проводить процедуры сверх запланированного объема. И третий уровень — наш медицинский эксперт еще раз проверяет счет после выставления, запрашивает медицинскую выписку, соотносит все проведенные манипуляции с медицинским отчетом клиента, может для уточнения запросить у клиента или врача медицинскую информацию. То есть счета сначала приходят к нам, мы их оцениваем и потом направляем в страховую компанию», — объясняет Радмила Саркисян.
Другой взгляд
Генеральный директор ООО «Медикал Групп» Юрий Авдеев считает, что «возможно, клиникам удавалось наживаться на страховых компаниях еще во время зарождения этого рынка, но сегодня ситуация другая. Реально крупные страховые компании сейчас недоступны для малых игроков, в большинстве случаев компании предпочитают сотрудничать с сетевыми клиниками». Некоторые клиники во многом зависят от потока пациентов из страховых компаний, и поэтому страховщики довольно часто диктуют свои условия, оказывают давление на такие учреждения, занижают цены. При этом клиники часто вынуждены соглашаться на условия страховых компаний, так как поток страховых пациентов позволит им по крайней мере что-то заработать, а остальное добрать в ходе обслуживания других категорий граждан.
«С сильным давлением страховых компаний сталкиваются, например, небольшие клиники, расположенные в регионах. Страховщики заключают с ними договора, направляют им пациентов, а затем при возникновении спорной ситуации клиника, как правило, несет потери, так как у нее нет экспертов, отстаивающих ее интересы перед страховщиками», — рассказывает Юрий Авдеев.
«Человека не стоит оставлять с врачом наедине; пациент беззащитен, сосредоточен на своих ощущениях. Он не может осознать всего того, что произносит врач, что ему назначается. Он сам не может оценить качество помощи — он может испытывать или не испытывать удовлетворенность, но это все субъективно и абстрактно. Всегда хотелось бы, чтобы был кто-то, кто будет представлять интересы пациента, в первую очередь финансовые. Как показала мировая практика, именно страховщики лучше всего подходят на эту роль: они следят за расходами, они заинтересованы, с одной стороны, в их минимизации, а с другой — в том, чтобы пациент был здоров, — заявляет президент Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов. — Экспертная работа активно развивается; в системе стало больше частных клиник, возникла конкуренция, откровенного «безобразия» становится меньше». Однако, по его мнению, даже в самых прогрессивных странах мира меньше 10% приписок не бывает.
