Сезонная аллергия

Основным аллергическим заболеванием, заметно снижающим качество жизни пациентов, является поллиноз. В разных странах поллинозом страдают от 0,2 до 39% населения. В основе этого заболевания – аллергическая реакция немедленного типа на пыльцу растений и тесно связанная с ней тканевая гиперчувствительность. В нашей стране выделяются 3 волны цветения: весной, когда цветут лиственные деревья (береза, ольха, орешник, дуб); в начале лета, когда в воздухе преобладает пыльца луговых злаковых трав; в конце лета, когда пылят сорняки (полынь, лебеда и др.).

Наиболее частыми проявлениями поллиноза являются аллергический ринит (95–98%), аллергический конъюнктивит (91–95%), пыльцевая бронхиальная астма, астенический синдром, острая крапивница, ангиоотеки, дерматиты.

Фармакотерапия поллинозов

При поллинозе используются основные принципы лечения аллергических заболеваний: элиминация аллергенов, аллергенспецифическая иммунотерапия и фармакотерапия в период обострения. Основой патогенетической терапии аллергического ринита, конъюнктивита являются препараты, блокирующие Н₁-гистаминовые рецепторы, т.к. гистамин является главным медиатором, участвующим в развитии IgE-зависимых реакций. Кроме того, для лечения поллинозов применяются стабилизиторы тучных клеток, а также топические деконгестанты и кортикостероиды.

Таблица. Характеристика лекарственных препаратов для лечения поллиноза

Антигистамины. В настоящее время известно более 150 препаратов – антагонистов Н₁-гистаминовых рецепторов. Их традиционно используют для угнетения клинических проявлений аллергического риноконъюнктивита. Хорошо известно, что противогистаминные препараты, блокирующие Н₁-рецепторы, оказывают угнетающее действие на зуд в носу, чихание и ринорею, но не влияют на назальную обструкцию при обострении аллергического ринита. Действие на конъюнктивальные симптомы может быть менее выраженным, чем на проявления ринита, что связывают с более высокой локальной концентрацией воздействующего на конъюнктиву аэроаллергена.

Принято разделять антигистаминные ЛС на седативные, или I поколения (классические), и неседативные, или II поколения.

Блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов I поколения на протяжении полувека широко использовались для лечения больных поллинозом. Однако в настоящее время их применение ограничено из-за общеизвестных особенностей действия этих препаратов и нежелательных побочных эффектов.

К нежелательным свойствам и побочным эффектам относятся:

кратковременность противогистаминного действия и необходимость многократного приема в сутки;
встречающиеся у разных представителей этой группы препаратов побочные действия на сердечно-сосудистую систему, ЖКТ, зрение, мочевыводящую систему;
местноанестезирующее действие;
действие на слизистые оболочки, вызывающее их сухость;
седативное действие;
формирование тахифилаксии и необходимость смены одного антагониста Н₁-рецепторов на другой в ходе курсового лечения.

Антигистамины I поколения (дифенгидрамин, хлоропирамин, хифенадин, клемастин, прометазин, ципрогептадин, демитенден и др.) используются до настоящего времени в связи накопленным богатым опытом их применения, наличием инъекционных форм, необходимых при острых состояниях, по экономическим мотивам.

В настоящее время все шире применяются антигистамины II поколения (акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин в пероральной форме и азеластин, левокабастин в виде растворов и спреев).

Их отличают:

высокая специфичность и высокое сродство к Н₁-рецепторам;
быстрое начало действия, продолжительность антигистаминного эффекта до 24 часов;
отсутствие блокады других рецепторов;
непроходимость через гематоэнцефалический барьер;
отсутствие связи абсорбции и приема пищи, отсутствие тахифилаксии.

Следует подчеркнуть, что препараты II поколения, не имеющие холинолитического действия и не вызывающие сухости слизистых оболочек, могут применяться для лечения риноконъюнктивита в сочетании с бронхиальной астмой, при которой их предшественники были противопоказаны из-за усиления вязкости и без того вязкой мокроты.

Несмотря на хорошую переносимость Н₁-блокаторы II поколения иногда могут вызывать побочные эффекты. Топические препараты (азеластин и левокабастин) могут быть назначены в сочетании с системными антигистаминными препаратами. Очевидным преимуществом их является достижение достаточно высоких местных концентраций препарата и быстрое начало терапевтического эффекта (через 15 минут после применения). Интраназальные антигистаминные препараты в виде капель и назального спрея применяют короткими курсами до 10 дней только в период обострения в качестве монопрепаратов или в сочетании с системными антигистаминами.

Стабилизаторы тучных клеток. Препараты кромоглициевой кислоты (кромоны), используемые для лечения поллинозов, представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты и недокромилом натрия. Предполагают, что кромоны блокируют кальциевые каналы мембран тучных клеток, ингибируют фосфодиэстеразу или окислительное фосфорилирование. Топические препараты кромоглициевой кислоты применяются местно в виде назальных спреев и капель (Кромоглин, КромоГЕКСАЛ, Лекролин и др.).

Кромоны, применяемые для лечения аллергического конъюнктивита, доказали свою эффективность и хорошую переносимость. Эффективность препаратов этой группы при аллергическом рините и бронхиальной астме ниже, чем антигистаминных средств и топических стероидов. Но, как правило, ЛС этой группы не имеют серьезных побочных эффектов. С целью профилактического лечения рекомендуется начинать прием этих препаратов за 14–30 дней до периода активной поллинации.

Значительно реже, чем ранее, назначается стабилизатор мембран тучных клеток кетотифен из-за развивающейся при его приеме сонливости.

Глюкокортикостероиды. Препараты этой группы – наиболее эффективные средства патогенетической терапии при поллинозе средней и тяжелой степени. Они воздействуют на немедленную и замедленную фазы аллергической реакции, подавляя синтез аллергических антител, уменьшая дегрануляцию тучных клеток и снижая выраженность аллергического воспаления. Их современные ингаляционные формы для интраназального применения практически не обладают побочным действием – лишь до 2–5% ингалируемой дозы попадает в кровоток с полным метаболизированием при первом пассаже через печень. В зависимости от клинических проявлений поллиноза и выраженности симптомов ГКС назначаются местно в виде глазных капель, спреев, ингаляций, а также внутрь и парентерально.

Топические глюкокортикостероиды (ГКС) при назначении больным с аллергическим ринитом оказывают выраженный терапевтический эффект, уменьшая как заложенность носа, так и зуд, чихание, ринорею. Показанием для назначения топических стероидов является неэффективность лечения ринита другими ЛС. В настоящее время используется пять групп стероидных препаратов: препараты беклометазона, флунизолида, флутиказона, мометазона. Максимальное лечебное действие топических ГКС наступает через несколько дней от начала регулярного применения препарата. К наиболее общим нежелательным эффектам топических стероидов относят редко возникающие жжение, сухость, атрофию, кандидоз слизистой оболочки носа, кровотечения из носа, активации герпетической инфекции.

При тяжелых формах аллергического конъюнктивита коротким курсом применяются кортикостероиды в виде глазных капель (дексаметазон, гидрокортизон). При длительном применении возможно повышение внутриглазного давления и угнетение процессов регенерации с последующим образованием распространенных язв. При осложненных бактериальной инфекцией заболеваниях возможно применение комбинированных препаратов (Софрадекс, Гаразон).

Для повышения эффективности лечения бронхиальной астмы и уменьшения дозы ГКС в последние годы используются комбинированные препараты (Симбикорт Турбухалер, Серетид, Фостер), содержащие бета 2 -агонисты пролонгированного действия (формотерол, сальметерол) и топические стероиды.

Деконгестанты. Препараты фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин используются для уменьшения выраженной заложенности носа за счет активации альфа-адренорецепторов и вазоконстрикции и для облегчения доставки других противоаллергических препаратов. Их применение не рекомендовано до 1 года и старше 60 лет, беременным, пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, кардиопатией, гипертиреозом, гипертрофией простаты, глаукомой, психическими расстройствами, ограничено сроком до 10 дней из-за возможной тахифилаксии. Рикошетный отек слизистой оболочки носа с развитием медикаментозного ринита способствует атрофии мерцательного эпителия, ведет к развитию истинных гипертрофических ринитов.

Ступенчатая терапия

Терапия поллиноза выбирается с учетом выраженности клинических проявлений болезни.

В настоящее время разработан ступенчатый подход к лечению поллиноза, варианты которого отражены в согласительных и рекомендательных документах последних лет.

1-я ступень: при легкой степени тяжести и непродолжительном интермиттирующем течении аллергического ринита. Рекомендован прием системных (для приема внутрь) антигистаминных препаратов II поколения. Топические Н₁-антагонисты могут быть средствами выбора или использованы в дополнение к системным антигистаминным препаратам. В тех случаях, когда заложенность носа является выраженным симптомом и нуждается в коррекции, необходимо применение короткими курсами интраназальных сосудосуживающих средств (деконгестантов).
2-я ступень: при легкой степени тяжести и персистирующем (продолжительном) течении. В тех случаях, когда исключение аллергенного воздействия и АСИТ, курсы антигистаминной терапии и кратковременные курсы деконгестантов недостаточно эффективны в подавлении симптомов поллиноза, необходимо лечение стабилизаторами мембран тучных клеток (кромогликат натрия, недокромил натрия). Оправданно их одновременное использование с Н₁-антагонистами.
3-я ступень: средняя степень тяжести, персистирующее (длительное) течение. При отсутствии желаемого терапевтического эффекта применения указанных выше средств должен быть рассмотрен вопрос о назначении топических кортикостероидов. Как и другие противовоспалительные средства, топические кортикостероиды должны использоваться длительно и регулярно.
4-я ступень: тяжелая форма аллергического ринита и пыльцевой бронхиальной астмы при поллинозе требует быстрого и эффективного лечения. В таких случаях бывает оправданным лечение кортикостероидами местного действия в высоких дозах и даже короткие курсы системных кортикостероидов. При наступлении клинического улучшения лечение продолжается топическими кортикостероидными препаратами, антигистаминными и другими симптоматическими фармакологическими средствами.

Безопасность – прежде всего

Для безопасного применения антигистаминных препаратов II поколения эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии сформулировали следующие рекомендации.

Не превышать предписанную инструкцией дозу Н₁-антагонистов.
Избегать назначения препаратов, которые конкурируют с антигистаминами за печеночный метаболизм (макролиды, противогрибковые средства и др.) при применении Н₁-блокаторов, вовлекающих в метаболизм цитохром Р450.
С большой осторожностью назначать Н₁-антигистамины больным с заболеваниями печени и нарушениями сердечного ритма. В этом случае более предпочтительны препараты, не метаболизируемые в печени (фексофенадин, дезлоратадин).