Лечить больше и лучше
— Мария, почему наша страна пошла по пути одноканального финансирования?
— Идея одноканального финансирования заключалась в том, чтобы из всех источников финансирования собрать деньги и через один канал передавать их в медицинскую организацию. Внедрение одноканального финансирования реализуется через решение двух основных задач. Первая — это расширение видов медицинской помощи, которые включаются в ОМС. В частности, в ОМС вошла скорая медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, онкология (в тех субъектах федерации, где она не была включена), а в перспективе, наверное, туда войдут и туберкулез, и психиатрия, ВИЧ. Вторая практическая задача — включение в тариф дополнительных статей расходов. До недавнего времени через ОМС для стационара оплачивалось 4–5 статей, остальное финансировалось из средств бюджетов разных уровней. Сейчас ОМС оплачивает практически все, кроме капитального строительства, капитального ремонта и дорогостоящего оборудования. Параллельно с созданием системы одноканального финансирования перед здравоохранением ставилась задача внедрить эффективные методы оплаты оказанной медицинской помощи, те, которые поощряют работать больше, то есть лечить больше больных, и лечить более сложных больных.
— Речь идет о клинико-статистических группах?
— Да, если мы говорим об оплате стационарной помощи или дневного стационара, то речь идет о КСГ. Я один из участников рабочей группы, которая с 2012 г. занимается разработкой клинико-статистических групп как одного из вариантов методов оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Согласно действующим нормативным документам это должно стать основным методом оплаты стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, фактически единственным.
— Что такое клинико-статистические группы?
— Клинико-статистические группы — это классификация стационарных случаев, объединение их в однородные группы с точки зрения медицины, клиники и с точки зрения ресурсемкости. Предназначена такая система для того, чтобы финансировать случаи, попадающие в одну однородную группу по усредненному нормативу. При этом мы понимаем, что в реальности часть случаев будет дешевле средней стоимости, часть дороже, но средняя стоимость по группе должна приближаться к той, что определена изначально.
— Как определяется стоимость лечения по КСГ?
— Для каждой клинико-статистической группы на федеральном уровне определяется не тариф в денежном выражении, а коэффициент затратоемкости. Например, для химиотерапии злокачественных образований для отдельных заболеваний он составляет 2,25, для каких-то 3,5. Коэффициент показывает во сколько раз случай попадающий в каждую группу стоит дороже или дешевле, чем средняя стоимость стационарного лечения в целом по России.
Объять необъятное
— А какова сейчас стоимость стационарного лечения в России?
— Согласно программе государственных гарантий на 2015 г. в среднем по России норматив финансирования случая госпитализации составляет около 22 тыс. руб.
— Как же при таких тарифах может быть оплачено дорогостоящее лечение, например, онкологии?
— Давайте посчитаем. Базовая ставка, на основе которой рассчитываются тарифы на КСГ, обычно ниже норматива финансирования случая госпитализации по объективным причинам. Возьмем минимальную базовую ставку, которую я встречала — 12 тыс. руб. Для КСГ , куда входит химиотерапия при большинстве злокачественных новообразований других локализаций кроме новообразований лимфоидной и кроветворной тканей коэффициент затратоемкости равен 2,25. Значит, законченный случай лечения одного больного по этой КСГ стоит 27 тыс. руб. Возьмем 50 пациентов, каждому из них понадобится, предположим, четыре курса химиотерапии, итого в гипотетическом отделении у нас будет 200 госпитализаций. Соответственно общий бюджет отделения составляет 5,4 млн руб. В методических рекомендациях по оплате медицинской помощи, которые разрабатывает Минздрав России и ФОМС, есть рекомендованная структура расходов по каждой КСГ, в рамках этой КСГ мы можем потратить 73% всего бюджета на лекарства, то есть 3,942 млн руб.
— Все равно остается вопрос: хватит ли денег на всех пациентов?
27 тыс. — это усредненный тариф. То есть в группе пролеченных в среднем нужно уложиться в 27 тыс. В реальности существенная часть больных будет лечиться дешевле, что позволяет на другую часть потратить больше средств. Если часть больных лечится, предположим, за 7 тысяч, то на небольшую часть может быть потрачено и 100 тыс. рублей. И мы все равно укладываемся в имеющийся бюджет.
— Таким образом, расписаны тарифы по каждой нозологии?
— Классификация более сложная. Если больному не проводится вмешательств: оперативных, диагностических, то есть один вариант классификации — по диагнозу. Однако отнесение к КСГ не ограничено только диагнозами. Есть много случаев, когда больной получает оперативное вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию, диагностику. Тогда для классификации есть варианты, либо по диагнозу, либо по виду вмешательства, либо по комбинации диагноз + вмешательство. Для онкологии на сегодняшний день основная часть клинико-статистических групп относится к комбинированным.
— Кто рассчитывает коэффициенты затратоемкости?
— Министерством здравоохранения и ФОМС ежегодно утверждаются методические рекомендации по методам оплаты медицинской помощи по клинико-статистическим группам. Информация о коэффициентах затратоемкости находится в открытом доступе. Есть коэффициенты меньше единицы, например, для КСГ «Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения» он составляет 0,5, есть повышающие, в частности, для химиотерапии острого лейкоза у взрослых — 3,6, у детей — 4,78.
Переходный период
— Могут ли регионы в рамках федеральной модели учесть свои возможности и сложившиеся особенности организации и финансирования помощи?
— На федеральном уровне определяется содержание клинико-статистических групп и коэффициенты затратоемкости. В субъектах федерации могут использоваться некоторые методы адаптации разработанной федеральной модели. А именно поправочные коэффициенты, а также выделение подгрупп из тех КСГ, которые сформированы на федеральном уровне. Есть коэффициент уровня стационара — он применяется к группам стационаров одного уровня, есть управленческий коэффициент, он применяется не к стационару, а к отдельной КСГ. То есть, если субъект считает, что на химиотерапию им не хватает, то они могут использовать повышающий коэффициент, но при этом нельзя забывать, что коэффициент для какой-то другой группы нужно понизить, так поддерживается сбалансированность системы. . Кроме того, для отдельных случаев госпитализации можно использовать коэффициент сложности курации пациента. Например, он применяется в тех случаях, когда больному в рамках одной госпитализации проводятся несколько видов противоопухолевого лечения — химиотерапия, лучевая терапия, оперативное вмешательство.
— Зачем может понадобиться выделение подгруппы?
— Это может применяться в субъектах федерации, которые имеют опыт и готовы использовать, например, таргетную терапию. Если коэффициентов затратоемкости, которые приведены в федеральной модели не хватает для того, чтобы оплатить дорогостоящие препараты, тогда в субъекте из федеральной КСГ может быть выделена подгруппа, например, злокачественные образования конкретной локализации с применением препаратов инновационной таргетной терапии. В тарифном соглашении должно быть представлено обоснование, почему такая подгруппа выделяется, и для такой подгруппы может быть рассчитан более высокий коэффициент, покрывающий расходы на лечение. Но в этом случае также нельзя забывать о сбалансированности системы: повышение коэффициента для одной группы/подгруппы должно сопровождаться понижением для другой.
— Если регион принимает поправочные коэффициенты или выделяет подгруппу, то система станет еще более неравномерной. В одном субъекте будет «милее» рак легкого, в другом — недоношенные дети.
— Волшебства не бывает. Мы пошли к этой системе от огромных вариаций в способах оплаты медицинской помощи. Когда идет реформирование системы финансирования, то первая задача — не разрушить то, что есть. Коэффициенты затратоемкости в идеале должны быть едиными, но без переходного периода это было сделать невозможно. Поэтому сейчас разрешено использовать поправочные коэффициенты к группам Опыт других стран, например, Германии, подтверждает необходимость переходного периода, к сближению тарифов там шли в течение нескольких лет.
— Когда все регионы перейдут на единую модель КСГ?
— Законодательством пока четко не определена дата. Я считаю, что это правильно. Например, Москве и еще некоторым регионам, у которых свои сложные системы финансирования, трудно быстро перейти на федеральную модель. Им нужно дать время.
— А сколько регионов уже перешли на новую модель?
— Почти половина, в 2014 г. это было 43 субъекта, думаю, что в текущем году их количество увеличится, так как о своем решении заявляли многие.
