Когда нет системы
Сегодня в России единицей статистического учета является случай болезни гепатита, а не больной. Отсюда и неопределенность в количестве заболевших вирусными гепатитами В и С. Есть лишь приблизительные данные. «Оценочно гепатитом В поражено около 2% населения, то есть примерно 3 млн человек хронически инфицированы вирусом, хроническим гепатитом С — 3,5—4,7 млн человек» — такие данные привел руководитель федерального референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Владимир Чуланов во время «круглого стола», посвященного вопросам доступности лечения вирусных гепатитов В и С и прошедшего в Госдуме 23 марта.
Референс-центр с конца 2012 г. внедряет единый федеральный регистр, но пока программа действует в 36 регионах. «Этого недостаточно, можно было бы внедрить в гораздо большем количестве. Но в ряде регионов надеются на то, что Минздрав решит все проблемы, и не принимают никаких решений у себя на местах», — отмечает эксперт.
По словам г-на Чуланова, внедрение регистра не требует финансовых затрат. Тогда возникает вопрос: почему регионы не стремятся влиться в единую базу? Ведь не включены в федеральный регистр не только субъекты-«двоечнки», которые не уделяют должного внимания проблеме. Даже у Московской области свой отдельный регистр. А ведь этот регион может стать эталоном по ведению больных вирусными гепатитами. «Здесь, возможно, необходимо предпринять какие-то меры по правовому регулированию работы такого регистра», — полагает Владимир Чуланов. И, скорее всего, он прав. Нужно не только правовое регулирование, но и координатор. Прежде чем создавать федеральный регистр, необходимо ответить: кому он нужен прежде всего? Наверное, тому, кто формирует политику здравоохранения в стране, т.е. Минздраву. Однако подвижек с его стороны пока нет.
Именно министр здравоохранения поручила Центральному НИИ эпидемиологии разработать федеральный регистр. Но при этом не отменена прежняя система учета. Роспотребнадзор все так же считает случаи заболевания. Какой подход приоритетный?
Терапия для избранных
На сегодняшний день за счет государства лечатся только некоторые категории больных вирусными гепатитами: федеральные и региональные льготники, а также ВИЧ-инфицированные. Люди, не попавшие в эти группы, имеют возможность получить антивирусную терапию только в стационаре. Однако 100%-ной гарантии того, что пациент с хроническим гепатитом будет госпитализирован и получит лечение, нет. В первую очередь лечение получат пациенты с серьезными поражениями печени, такими как декомпенсированный цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома.
По словам Владимира Чуланова, в России из общего числа внесенных в регистр пациентов с вирусом гепатита С, объединяющий 36 регионов, лечение получают только 2,4%. Сколько это составляет в абсолютных цифрах, неизвестно, по разным подсчетам — 3—5 тыс. пациентов.
Такой подход не только эпидемиологически опасен, так как не останавливает распространение инфекций, но и весьма затратен. «Согласно расчетам социально-экономическое бремя гепатита С в 2010 г. составило 48,5 млрд руб. Из них на потери ВВП пришлось 26 млрд, на медицинские затраты — 17 млрд и 5,3 млрд на выплаты по инвалидности», — приводит исследовательские данные группы ученых во главе с акад. Николаем Ющуком главный внештатный специалист Минздрава по специальности «Инфекционные болезни» Ирина Шестакова.
По ее словам, если ничего не предпринимать, то предполагается, что это бремя к 2030 г. вырастет до 13,7 трлн руб., смертность от гепатита С резко увеличится, в год будет погибать около 100 тыс. человек. Однако, если в ближайшее время пролечить порядка 20% больных, то бремя снизится на триллион, т.е. надо только перейти от тактики тушения пожара к его предотвращению.
Нет денег
Готово ли государство к такому переходу? «Мы не снимаем с повестки дня проблему вирусных гепатитов. В программе развития здравоохранения до 2020 г. заложены финансовые средства. Но вы знаете, как формировался бюджет, как мы в кровь расшибали лоб для того, чтобы получить дополнительные деньги для лечения ВИЧ-инфекции в этом году. Формирование бюджета здравоохранения — это тяжелейший труд», — посвятил присутствующих в вопросы бюджетного планирования директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава Игорь Никитин.
Регионам он посоветовал лечить больных. По его мнению, достаточно большую часть пациентов лечить не так затратно. «Вы понимаете, какую социальную напряженность мы можем снять, просто имплементируя организационные формы работы в регионах с использованием коек дневного стационара, применяя простейшие схемы терапии. У нас почти половина пациентов со вторым и третьим генотипом. И мы знаем результаты устойчивого вирусологического ответа при применении коротких интерферонов и рибавирина. Помощь эту мы с вами как врачи, учитывая нынешние финансовые реалии, можем оказывать, прописав сквозной стандарт диагностики и лечения», — уверен чиновник. Лечение больных с первым генотипом намного дороже. Но и здесь у представителя Минздрава есть ответ: «Это, наверное, должна быть работа каких-то комиссий регионов, опять должны выбирать приоритеты, так как стоимость этой терапии высока. Во многих регионах за счет своего бюджета реализуется программа. И это очень здорово, когда регион находит средства на лечение таких пациентов».
Примечательно, что чиновник предложил субъектам не только изыскивать деньги на лекарства, но и стандарты лечения прописывать самостоятельно. И это при том, что политика государства в области здравоохранения идет по пути унифицирования: каждый житель страны должен получать адекватное лечение, где бы он ни жил. Справедливости ради необходимо сказать, что Минздрав готовит стандарты оказания медпомощи больным с вирусными гепатитами, только уж очень неторопливо это делает. «Сейчас у нас на подходе федеральные стандарты, вопросы статистического учета очень важны. Это тоже не все так легко», — подтверждает г-н Никитин.
Эталон
А между тем в России уже есть несколько удачных примеров по созданию региональных систем обследования и лечения хронических гепатитов В и С. Например, в Московской области. «Диагностику и лечение пациентов с хроническими вирусными гепатитами мы довольно давно инкрементировали в рамки областной программы госгарантий и ОМС. Были разработаны и утверждены региональные схемы ведения пациентов. Надеемся, что эти схемы все-таки лягут в основу федеральных диагностических стандартов», — говорит главный гепатолог Минздрава Московской области Павел Богомолов.
«У нас есть свой регистр больных с программой защиты данных, ее финансирует областной Минздрав. Регистр включает более 10 тыс. пациентов. Чтобы управлять эпидемическим процессом, необходимо лечить как минимум 10% больных. На этот уровень мы сейчас и вышли, — рассказывает г-н Богомолов. — За год проконсультированы более 21 тыс. пациентов. Мы обследуем пациента, верифицируем диагноз. При этом используем отечественные тест-системы. В результате обследование одного больного обходится всего в 3,5 тыс. руб. По результатам диагностики даются рекомендации по лечению, пациенты направляются в учреждения здравоохранения области по месту жительства».
В итоге в рамках региональной программы ежегодно лечатся 70 человек, страдающих хроническим гепатитом С на стадии цирроза печени, по программе льготного лекарственного обеспечения — около 250 человек, а за счет программы ОМС — почти 1,2 тыс. (!) пациентов, в т.ч. тройную терапию получили 296 больных. Средства на лечение предусмотрены сверхбазовой программой ОМС Московской области и обеспечены за счет межбюджетного трансферта. Согласно данным ТФОМС, на лечение гепатита С в Московской области в 2014 г. истрачено почти 310 млн руб., из них 29% пошло на исцеление больных с генотипами 2 и 3; 71% — на пациентов с генотипами 1 и 4.
Пролеченные больные с гепатитом С 1 и 4 генотипов — особая гордость Минздрава Московской области. «Если вы посмотрите на стоимость тарифа, то удивитесь: тройная противовирусная терапия у нас стоит меньше, чем во всей нашей великой родине стоит упаковка препарата телапревир (около 200 тыс. руб. — Прим. «ФВ»)», — говорит Павел Богомолов. Тариф на лечение генотипа 1 в регионе составляет примерно 180 тыс. руб.
«Прямые переговоры с одной зарубежной фармкомпанией привели к снижению цены одного из компонентов терапии ровно в два раза», — объясняет низкий тариф г-н Богомолов. Он посетовал, что представители иностранной фарминдустрии при вопросе снижения цены демонстрируют всяческое понимание, а что касается отечественного фармбизнеса, то ничего кроме изумления этот подход не вызывает.
Если взять опыт Московской области на вооружение, то, может быть, не потребуется дополнительных затрат? Ведь если в год один регион на лечение потратил 300 млн руб., то 85 субъектам понадобится около 25 млрд руб. Откуда их взять? Ну, если мы позволяем себе в год тратить 48 млрд руб. на бремя гепатита С, то, может быть, стоит перенаправить часть этих средств на превентивное лечение?
