Умершие на дому
— Насколько актуально сегодня сравнивать качество работы поликлиник?
— Актуальность и важность нашего исследования не вызывает никаких сомнений. Наше исследование стало первой попыткой оценить качество поликлинической помощи, найти для этого методологические подходы и критерии.
Работа была очень сложной, в т.ч. из-за высокой разнородности лечебных учреждений. В рамках задания Минздрава мы оценивали обособленные юридические лица. Но обособленным юридическим лицом может быть и маленькая амбулатория, и огромная, на тысячу посещений в день, укрупненная поликлиника. А мы оценивали их по одним и тем же критериям…
— Вы сами разрабатывали эти критерии?
— Нет, мы получили их от Минздрава. В процессе работы мы убедились, что некоторым показателям не хватает объективности. Например, при сравнении поликлиник разного размера, естественно, количество умерших на дому будет различаться. То же самое относится и к количеству жалоб от пациентов, к выявлению онкологических заболеваний и так далее.
Поскольку показатели мы менять не могли и, учитывая, что аналогов такой работы раньше не было, мы решили провести свою экспертную оценку этих показателей и присвоили каждому из критериев свой вес в баллах.
Сами показатели такие. Во-первых, это численность прикрепленного населения, ведь чем она выше (если при этом число врачей не меняется), тем сложнее работать. Во-вторых, сколько к поликлинике прикреплено взрослых, сколько детей и какого они возраста.
Далее, сколько врачей работает в поликлинике — участковых терапевтов, педиатров и врачей общей практики? Какова общая численность персонала? Какова численность врачей, имеющих квалификационные категории — вторую, первую и высшую? Мы считаем, что последний критерий не совсем объективен, потому что возможность получить представление о категориях часто бывает связана с причинами экономического характера.
Также имеет значение стоимость основных фондов поликлиники. Все перечисленное — показатели ресурсного обеспечения поликлиники.
Счастливые врачей не вызывают
— Как вы оценивали качество лечения пациентов?
— У нас был показатель «число больных с установленным злокачественным новообразованием». Но он сам по себе ничего нам не говорит, потому что мы не знаем природу, причину злокачественного новообразования. Важнее знать, когда оно выявлено, в какой стадии. И поэтому так важен показатель «каков удельный вес пациентов с диагностированной I или II стадией злокачественных новообразований?», который также свидетельствует о качестве проведенной диспансеризации.
«Насколько быстро поставлен диагноз?» Если диагностирован рак на I или II стадии, то его можно вылечить, и больные возвращаются к нормальной жизни.
О качестве работы поликлиники также можно судить по числу вызовов скорой помощи от жителей района. Ведь, чем хуже работает поликлиника, тем больше вызовов. Продолжая наше исследование, мы обязательно уточним этот критерий и будем учитывать не только частоту вызовов, но и причины вызова и так далее.
Важно учитывать число умерших на дому пациентов трудоспособного возраста. Для детских поликлиник мы подсчитывали охват детей медицинскими осмотрами, туберкулиновой диагностикой и вакцинированием. Еще мы определяли, есть ли у поликлиники действующий сайт и существует ли на нем возможность обратной связи для пациентов.
Мы оценили значимость всех перечисленных показателей и дали им балльную оценку. Но, как я уже говорила, эта значимость должна быть разной для разных поликлиник. Поэтому мы будем добавлять и другие показатели.
— Входит ли обеспечение больных льготными лекарствами и наличие этих лекарств в аптечных пунктах в критерии качества?
— Нет, не входит, хотя мы считаем этот показатель очень важным и полезным. Потому что при нынешних пенсиях льготные лекарства для стариков являются по-настоящему жизненно необходимыми.
— На какую аудиторию рассчитан рейтинг? На управленцев или на пациентов?
— Поскольку мы взяли разнородные лечебные учреждения, то выстраивать рейтинг от первого места к последнему по данным 2013 г. еще рано и, я считаю, пока еще не вполне корректно. Тем не менее наша работа позволила создать систему сбора, обработки и анализа данных и получить с ее помощью предварительный экспертный срез состояния медицинской помощи в поликлиниках.
На сегодняшний день эта информация особенно важна для федерального и региональных минздравов, хотя для населения не в меньшей степени. Очень важно, чтобы главные врачи знали, что их работу будут публично оценивать, часто это удивительным образом влияет на результаты их труда.
Пациент — ничто, деньги — все
— Как вы собираетесь работать с полученной информацией дальше?
— Она позволит нам провести классификацию всех поликлиник, разделив их на группы с однородным кадровым и материально-техническим обеспечением, возрастной структурой прикрепленного контингента.
По всем критериям, которых сегодня более 20, мы должны провести типизацию амбулаторных условий и так называемые полевые испытания — апробировать в конкретных поликлиниках и обсудить с врачами.
Как я уже говорила, мы планируем добавить ряд показателей. Например, пока мы учли только онкологические заболевания. Но, на наш взгляд, в исследование также нужно обязательно включить данные о том, сколько выявлено пациентов с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и другими нозологиями, которые в основном определяют уровень смертности.
Нам важно оценить качество обследования в первичном звене. В какие сроки ставится диагноз? Например, есть понятие «золотого месяца» при онкологии. Недавно я спросила у главных врачей поликлиник одного из регионов: «Почему вы заподозрили рак, а пациента к онкологам не направляете?» Знаете, какой я получила ответ? «Потому что если мы направим пациента к онкологу, то вслед за ним уйдут и деньги».
Иногда постановку диагноза тормозят сомнения врача: вдруг диагноз не подтвердится? Специалисты не хотят брать на себя ответственность за ошибку. Но проходит время, у пациента взяли один анализ, другой… А у него за это время I стадия онкологического заболевания перешла во II, III, метастазы пошли...
Все это мы уточним, когда будем совершенствовать критерии оценки в поликлиниках. Мы покажем врачам отработанную нами методологию и обсудим с ними ее объективность.
— Планируете ли вы провести оценку качества медицинского обслуживания в стационарах?
— Да, в будущем году мы собираемся этим заняться. Кроме этого мы хотим изучить взаимосвязь между стационаром и поликлиникой. Мы попробуем увидеть, с одной стороны, как поликлиники не пускают пациентов в стационар, пытаясь сами разобраться в их состоянии, в то время как больным показана стационарная помощь. С другой стороны, мы увидим случаи необоснованных направлений в больницу. Это поможет нам разобраться с преемственностью между поликлиникой и стационаром.
