1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Эпидидимит – это воспаление придатка яичка, которое развивается чаще всего вследствие проникновения инфекции в придаток восходящим путем, из уретры или гематогенным путем как осложнение инфекционных заболеваний [1].
Орхит – это воспаление тканей яичка.
Часто при восходящем инфицировании происходит одновременное поражение, как придатка яичка, так и самого яичка. В таком случае состояние описывается как эпидидимоорхит.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Обычно эпидидимит вызван миграцией возбудителей из уретры или мочевого пузыря, что может быть выявлено с помощью соответствующей диагностики у 90% пациентов.
Преобладающими выделенными патогенами являются C. trachomatis и N. Gonorrhoeae [2]. Мужчины с аномалиями мочевыводящих путей, недавно перенесенной или рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей, обструкцией мочевыводящих путей или недавно перенесенным оперативным вмешательством и/или эндоскопическими терапию мочевыводящих путей, приводящими к бактериурии, подвергаются более высокому риску эпидидимита, вызванного бактериями кишечной группы, Enterobacteriaceae (обычно E. coli)[2,3].
Вирус паротита следует подозревать при наличии вирусных продромальных симптомов и увеличении слюнных желез.
Туберкулезный эпидидимит может возникать, как правило, в виде хронического эпидидимита, в группах высокого риска, таких как мужчины с иммунодефицитом и люди из стран с высокой распространенностью.
Гематогенный орхит встречается при эпидемическом паротите и бруцеллезе, брюшном тифе, гриппе, стрептококковых инфекциях.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Эпидидимит является распространенным заболеванием с частотой заболеваемости от 25 до 65 случаев на 10 000 взрослых мужчин в год [4].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
N49.2 – Воспалительные болезни мошонки
N45.0 – Орхит, эпидидимит и эпидидимоорхит с абсцессом (абсцесс яичка и придатка яичка)
N45.9 – Орхит, эпидидимит и эпидидимоорхит без упоминания об абсцессе
1.5 Классификация заболевания или состояния
По локализации процесса выделяют односторонний и двусторонний эпидидимоорхит.
Различают острый (длительностью до 6 недель) и хронический (длительностью более 6 недель) эпидидимоорхит[5].
По характеру этиологического фактора выделяют инфекционный и неинфекционный (например, травма, рак, аутоиммунные или идиопатические состояния) эпидидимоорхит
По природе инфекционного возбудителя различают следующие типы эпидидимоорхита[6]:
Хламидийный
Микоплазменный
Трихомонадный
Бактериальный
Вирусный
Гонорейный
Туберкулезный
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Острый эпидидимит клинически характеризуется болью, отеком и повышением температуры придатка яичка, при этом могут поражаться яички и кожа мошонки.
Острая форма эпидидимоорхита начинается внезапно с быстро нарастающего увеличения придатка яичка или самого яичка, резкой боли в нем, повышения температуры тела до 38-40 С. Воспаление и отек распространяются на оболочки яичка и мошонку[7]. Боли могут иррадиировать в паховую, иногда в поясничную область, резко усиливаются при движении. Также могут отмечаться выделения из уретры или дизурия[8]
При туберкулезном эпидидиморхите отмечается подострое/более хроническое начало с безболезненным/болезненным отеком мошонки, системными симптомами, утолщением кожи мошонки[9].
2. Диагностика
Введение в раздел. Диагностика преследует следующие цели: определить локализацию и возбудителя заболевания; исключить иные заболевания, которые могут сопровождаться схожими симптомами.
Критерии установления диагноза/состояния: Диагноз эпидидимоорхита устанавливается на основании характерных жалоб, наличия ультразвуковых признаков воспаления в придатке яичка и/или яичке, а также выявления патогенных микроорганизмов в первой порции мочи, эякуляте, мазке из уретры.
Комментарии: перекрут семенного канатика (перекрут яичка) является важнейшим дифференциальным диагнозом вне зависимости от возраста пациента. Перекрут яичка более характерен для следующих ситуаций:
· Пациент младше 20 лет (но может возникнуть в любом возрасте)
· Сильная внезапная боль (развилась в течение нескольких часов)
· Предварительные анализы не показывают уретрит или вероятную инфекцию мочевыводящих путей [10,11].
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими сосудистыми нарушениями, а также травмой яичка и придатка.
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендуется при сборе жалоб и анамнеза выявлять сведения о недавнем половом контакте без использования барьерных средств контрацепции, а также иных возможных этиологических факторах всем пациентам с подозрением на эпидидимоорхит для определения тактики дальнейшей диагностики и лечения [1].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии: исторически ИППП считались преобладающей причиной эпидидимита в возрастной группе < 35 лет, а кишечные патогены — в возрастной группе > 35 лет. Доказательства в поддержку этого подхода ограничены, а возраст и сбор сексуального анамнеза недостаточны для выбора антибактериальной терапии[1]
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется проведение приема (осмотра, консультации) врача-уролога всем пациентам с подозрением на эпидидимоорхит с целью установления диагноза и определения тактики лечения [12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: при осмотре мошонки может отмечаться исчезновение складчатости кожи мошонки, её гиперемия, болезненность при пальпации.
2.3 Лабораторные исследования
Рекомендуется выполнение анализа на ИППП (определение ДНК хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в моче методом ПЦР, определение ДНК гонококка (Neiseria gonorrhoeae) в моче методом ПЦР, определение ДНК микоплазмы гениталиум (Mycoplasma genitalium) в моче методом ПЦР, определение ДНК хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в отделяемом из уретры методом ПЦР, определение ДНК микоплазмы гениталиум (Mycoplasma genitalium) в отделяемом из уретры методом ПЦР), включая, но не ограничиваясь C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium. всем мужчинам с подозрением на эпидидимоорхит, для определения необходимости соответствующей антибактериальной терапии [13,14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: для анализа лучше всего использовать первую утреннюю порцию мочи или мазок из уретры. Методом выбора является МАНК[13].
Рекомендуется выполнить микроскопическое исследование отделяемого из уретры и посев на N. gonorrhoeae, если он доступен, всем мужчинам с подозрением на эпидидимоорхит [4,14,15].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется выполнение посева мочи (микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) с целью диагностики сопутствующей инфекции мочевыводящих путей пациентам с подозрением на эпидидимоорхит и сопутствующими симптомами нижних мочевых путей [16,17].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: стандартный посев мочи обладает низкой чувствительностью к основным этиологическим микроорганизмам. Однако, наличие нитритов и лейкоцитарной эстеразы может свидетельствовать о наличии ИМП у пациентов с сопутствующими СНМП. При этом необходимо принимать во внимание, что нормальный анализ мочи и отрицательный посев мочи не исключает диагноза эпидидимоорхита [16,17].
Рекомендуется при подозрении на туберкулезный эпидидимит/эпидидимоорхит провести, как минимум три последовательных утренних анализа мочи (микроскопическое исследование мочи на кислото- и спиртоустойчивые бактерии) на наличие кислотоустойчивых бацилл (КУБ) и выполнить анализ на наличие ДНК M. tuberculosis [18–21].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: идентификация Mycobacterium tuberculosis в моче при помощи ПЦР – это высокочувствительный и специфичный метод диагностики урогенитального туберкулеза. По сравнению с культуральным исследованием ПЦР показала чувствительность в 95,6% и специфичность в 98,1%[18,19]. По сравнению с бактериологической, гистологической или клинико-рентгенологической диагностикой он продемонстрировал чувствительность в 94,3% и специфичность в 85,7%[20]. Тем не менее, несмотря на потенциальную роль ПЦР в диагностике урогенитального туберкулеза, в настоящее время нет доказательств, подтверждающих диагностику этого состояния без подтверждения микробиологическими методами[21]. При необходимости следует исследовать секрет простаты, эякулят, выделения из дренирующей мошоночной фистулы, а также образцы тонкоигольной аспирационной биопсии с помощью микроскопии, посева на КУМ и МАНК
Рекомендуется проведение обследования на другие ИППП (исследование уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2) в крови; определение антигена (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови, качественное исследование; определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови; определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови) всем пациентам с эпидидимоорхитом, вызванным микроорганизмом, передающимся половым путем, для диагностики сопутствующей инфекции [22] .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: с учетом того, что ведущей причиной эпидидимоорхита является возбудитель, передающийся половым путем, с точки зрения общественного здоровья и вторичной профилактики ИППП, диагностика вирусных и бактериальных инфекций может повысить выявляемость на ранней стадии [22].
2.4 Инструментальные исследования
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования органов мошонки с допплерографией (дуплексное сканирование сосудов мошонки) всем пациентам с подозрением на эпидидимоорхит [23–25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: ультразвуковое исследование органов мошонки более достоверно для диагностики острого эпидидимита, чем только лабораторное обследование [23], метод может быть полезен для дифференциальной диагностики и исключения других патологий [24]. На серошкальном УЗИ придаток яичка будет выглядеть увеличенным и неоднородным, может присутствовать реактивное гидроцеле или пиоцеле. Однако это вторичные признаки при диагностике острого эпидидимита. ЦДК покажет повышенный кровоток на пораженной стороне. Необходимо обратить внимание, одного лишь наличия усиления кровотока придатка недостаточно; скорее следует
2.5 Иные исследования
Не применяются.
3. Лечение
Рекомендуется проинформировать о рисках для окружающих и необходимости воздержаться от сексуальной активности без использования барьерных методов контрацепции до полного выздоровления, мужчин с эпидидимоорхитом, вызванным ИППП, с целью профилактики передачи возбудителя [26].
Уровень убедительности рекомендаций – 5 (уровень достоверности доказательств - С)
3.1. Консервативное лечение
Рекомендуется всем пациентам с эпидидимоорхитом эмпирическая антибактериальная терапия на основании наиболее вероятного возбудителя [27-33].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: эмпирическая антимикробная терапия должна выбираться с учетом наиболее вероятного возбудителя и степени проникновения в воспаленный придаток яичка и может нуждаться в изменении в соответствии с местной чувствительностью патогенов и локальным рекомендациям. Как правило, изначально следует выбирать антибактериальные препараты системного действия с учетом потенциального влияния как на C. trachomatis, так и на энтеробактерии, [27, 28]. Мужчины с вероятными или подтвержденными ИППП должны проходить обследование через 14 дней после завершения лечения, чтобы проверить излечение и обеспечить отслеживание и лечение контактов в соответствии с местными рекомендациями. Относительно этой рекомендации были выявлены четыре руководства, основанные на систематических обзорах [29–33].
Не рекомендуется планировать антибактериальную терапию при остром эпидидимите/эпидидимоорхите на основании молодого возраста пациента и анамнеза сексуальной активности [1].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: данные большой группы сравнения свидетельствуют о том, что молодой возраст и не являются достаточными прогностическими факторами для патогена, передающегося половым путем [1].
Рекомендуется применение одной из следующих схем эмпирической антибактериальной терапии пациентам с эпидидимоорхитом [30–32].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: на основании существующих руководств и консенсуса группы экспертов рекомендуются схемы антибактериальной терапии, представленные в Приложении А3
3.2. Хирургическое лечение
Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с признаками развития гнойно-деструктивного процесса в яичке, придатке яичка, и тканях мошонки с целью устранения очага инфекции и профилактики возможных осложнений [33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: хирургическое лечение - ревизия органов мошонки, может потребоваться для дренирования абсцессов или удаления тканей при деструкции. Сравнительное когортное исследование показало, что отсутствие дифференцировки придатка яичка и яичка при пальпации и наличие абсцесса при УЗИ может предсказать необходимость хирургического вмешательства после первоначального лечения антибиотиками (антибактериальными препаратами системного действия) [33].
4. Реабилитация
Для данной категории пациентов не предусмотрены.
5. Профилактика
Не рекомендуется проведение скрининга населения на носительство C. trachomatis с целью снижения риска развития эпидидимита [34].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: крупное исследование по скринингу носительства C. trachomatis, включающее случайно выбранную группу из 5000 мужчин, из которых 1033 были протестированы, не выявило никаких преимуществ с точки зрения снижения риска эпидидимита за девять лет наблюдения [34].
Рекомендуется выполнение спермограммы после перенесенного эпидидимоорхита пациентам, планирующим зачатие с целью оценки влияния заболевания на репродуктивную функцию [35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: когортное исследование показало, что параметры спермы могут быть нарушены во время эпидидимита, но восстанавливаются после успешного лечения [35].
6. Организация оказания медицинской помощи
Показания для плановой госпитализации (поступления в дневной стационар):
Подозрение на туберкулезную или специфическую инфекцию (при неэффективности стандартной терапии, наличии гранулем, свищей, данных за туберкулез в анамнезе).
Показания для экстренной госпитализации:
1. Абсцесс придатка яичка и/или яичка или подозрение на него.
2. Тяжелое общее состояние (выраженная интоксикация, иммуносупрессия)
Показания к выписке пациента из стационара:
1. Завершенное оперативное лечение деструктивных форм эпидидимита/эпидидимоорхита, а также возникших осложнений.
2. Улучшение состояния пациента (нормализация температуры, нормализация, клинического анализа крови, снижение степени выраженности симптомов)
7. Дополнительная информация
Для пациентов с подтвержденным или предполагаемым эпидидимоорхитом, вызванным микроорганизмами, передающимися половым путем (N. gonorrhoeae, C. trachomatis или M. genitalium), все партнеры, потенциально подверженные риску, должны быть уведомлены и обследованы. Они должны быть проверены на все основные ИППП (35) и пролечены антибиотиками (антибактериальными препаратами системного действия) активными к C. trachomatis (и N. gonorrhoeae или M. genitalium, если они подтверждены у пациента).
Продолжительность ретроспективного наблюдения для отслеживания контактов составляет шесть месяцев для подтвержденного эпидидимоорхита, вызванного C. trachomatis, 60 дней для подтвержденного эпидидимоорхита, вызванного N. gonorrhoeae, и три месяца для подтвержденного эпидидимоорхита, вызванного M. genitalium. В других случаях, которые считаются ИППП, отличными от указанных выше, продолжительность ретроспективного наблюдения является произвольной [36,37].
Критерии оценки качества медицинской помощи
N | Критерии качества | Оценка выполнения (Да/Нет) |
|---|---|---|
1 | Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-уролога. | Да/нет |
2 | Выполнено исследование методом ПЦР для обнаружения C. trachomatis и N. gonorrhoeae, M. genitalium | Да/нет |
3 | Выполнено как минимум три последовательных утренних микроскопических исследования мочи на кислото- и спиртоустойчивые бактерии (при подозрении на туберкулезный эпидидимит/эпидидимоорхит). | Да/нет |
4 | Выполнен анализ на наличие ДНК M. tuberculosis методом ПЦР (при подозрении на туберкулезный эпидидимит/эпидидимоорхит) | Да/нет |
5 | Выполнено ультразвуковое исследование органов мошонки с дуплексным сканированием сосудов мошонки | Да/нет |
6 | Выполнено назначение антибактериальной терапии пациентам | Да/нет |
7 | Выполнено хирургическое лечение пациентам с признаками развития гнойно-деструктивного процесса в яичке, придатке яичка, и тканях мошонки | Да/нет |
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Эпидидимоорхит — это воспаление придатка и самого яичка. Это заболевание может быть вызвано различными факторами, включая инфекции, травмы или другие причины.
Симптомы эпидидимоорхита:
· боль в области яичек;
· отёк и увеличение размеров яичка;
· дискомфорт при мочеиспускании;
· выделения из уретры;
· повышение температуры тела.
Если вы обнаружили у себя подобные симптомы, необходимо обратиться к врачу для диагностики и лечения.
Диагностика эпидидимоорхита включает в себя осмотр врача, анализы мочи и крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки.
Лечение эпидидимоорхита зависит от его причины. Оно может включать антибиотики (антибактериальные препараты системного действия) при бактериальной инфекции, противовоспалительную, обезболивающую терапию и другие методы. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.
Важно следовать рекомендациям врача и не заниматься самолечением, так как это может привести к осложнениям.
Для профилактики эпидидимоорхита необходимо соблюдать личную гигиену, избегать случайных половых контактов, своевременно лечить инфекционные заболевания и обращаться к врачу при появлении симптомов.
Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники
Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты не применяются.
