1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium - уретрит, цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза, вызванные строгим патогеном Mycoplasma genitalium.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Микоплазмы относят к царству Prokaryotae, отделу Tenericutes, классу Mollicutes, порядку Mycoplasmatales, семейству Mycoplasmataceae и объединяют в род Mycoplasma.
Отличительными чертами микоплазм являются: малые размеры жизнеспособных частиц, близкие к размерам вирусов; отсутствие ригидной клеточной стенки; содержание в клетках ДНК и РНК; способность к культивированию на бесклеточных питательных средах; размножение путем бинарного деления; полиморфизм клеток. Микоплазмы являются самыми мелкими самореплицирующими прокариотами.
Морфология и размеры микоплазм варьируют в зависимости от возраста культуры, условий и сред культивирования (формирование колоний на питательных средах занимает от 1 до 5 месяцев.) Высокая избирательность и требовательность микоплазм в отношении питательных сред объясняется малым количеством генов, принимающих участие в ферментном распаде питательных веществ, необходимых для репликации микроорганизмов. Способны приводить к развитию воспалительных заболеваний урогениального тракта у мужчин и женщин следующие представители семейства Mycoplasmataceae:
- строгий патогенный микроорганизм - Mycoplasma genitalium;
- условно-патогенные микроорганизмы: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplsma parvum.
Иные представители семейства Mycoplasmataceae рода Mycoplasma (M. pneumoniae, М. fermentans, М. penetrans, M. incognitos и др.) способны инфицировать эпителий ротоглотки, бронхов, суставных поверхностей костей.
Mycoplasma genitalium принадлежит к подвижным видам бактерий, имеет колбообразную форму и удлиненную терминальную структуру, используемую для обеспечения скользящего движения, внедрения в слои слизи, покрывающие эпителиальные клетки, прикрепления к поверхности клеток и проникновения в них. Способность Mycoplasma genitalium к прикреплению к поверхности эукариотических клеток определяется рецепторами, которые содержат нейраминовую кислоту, что обусловливает выраженное цитопатогенное действие и формирование клеточного воспалительного ответа. Mycoplasma genitalium способна сохранять жизнеспособность клеток хозяина даже при внутриядерной локализации паразита, что является отличительной чертой от других бактериальных патогенов.
Mycoplasma genitalium обладает тропизмом к цилиндрическому эпителию и способна поражать слизистую оболочку уретры, цервикального канала, маточных труб. Осложнениями хронической микоплазменной инфекции могут быть: бесплодие, невынашивание беременности, хорионамнионит, фетоплацентарная недостаточность, преждевременные роды, послеродовый эндомиометрит. Обсуждается вопрос об этиологической роли Mycoplasma genitalium в развитии эпидидимита и простатита, но убедительных доказательств по данному вопросу на настоящий момент не получено.
Инфицирование Mycoplasma genitalium взрослых лиц и подростков происходит половым путем, детей - трансплацентарным, интранатальным и половым путями. Также в научной литературе описано распространение Mycoplasma genitalium каналикулярным, лимфогенным, гематогенным путями и при участии сперматозоидов.
В отличие от Mycoplasma genitalium другие представители семейства Mycoplasmataceae - Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum являются условно-патогенными микроорганизмами. Экспертами Всемирной организации здравоохранения (2006 г.) Ureaplasma urealyticum определена как потенциальный возбудитель неспецифических негонококковых уретритов у мужчин и, возможно, воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. В то же время эксперты Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) не считают доказанной этиологическую роль генитальных микоплазм (за исключением Mycoplasma genitalium) в развитии воспалительных процессов мочеполовой системы.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
По данным различных исследователей, частота выявления Mycoplasma genitalium в общей популяции составляет от 1% до 3,3%, у больных воспалительными заболеваниями мочеполовой системы - от 10% до 45%. Mycoplasma genitalium обнаруживают у 11,5-41,7% больных негонококковыми уретритами, у 3-54,5% больных негонококковыми нехламидийными уретритами и у 7-10% женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза [1-4].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
A63.8 - Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем.
Экспертами ВОЗ принадлежность Mycoplasma genitalium к возбудителям ИППП была установлена лишь в 2016 году, в то время как Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) утверждена ВОЗ значительно раньше. В связи с этим, для статистического учета урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium, в настоящее время возможно использование шифра МКБ-10 «А63.8 Другие уточненные заболевания, передаваемые преимущественно половым путем» с дальнейшим указанием топического диагноза, представленного в соответствующих разделах МКБ- 10:
Уретрит, вызванный Mycoplasma genitalium
Цервицит, вызванный Mycoplasma genitalium
Сальпингоофорит, вызванный Mycoplasma genitalium
Эндометрит, вызванный Mycoplasma genitalium
1.5 Классификация заболевания или состояния
Общепринятой клинической классификации не существует.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Моноинфицирование Mycoplasma genitalium в подавляющем числе случаев протекает мало- или бессимптомно.
Уретрит, вызванный Mycoplasma genitalium
Объективные симптомы при остром течении воспалительного процесса: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры [1, 5, 6].
Цервицит, вызванный Mycoplasma genitalium
Объективные симптомы при остром течении воспалительного процесса: отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки [4, 6, 7].
Сальпингоофорит, вызванный Mycoplasma genitalium
При остром течении воспалительного процесса - увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - незначительная болезненность, уплотнение маточных труб [8, 9].
Эндометрит, вызванный Mycoplasma genitalium
При остром течении воспалительного процесса - болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - плотная консистенция и ограниченная подвижность матки [2, 9].
2. Диагностика
Критерии установления диагноза
Диагноз заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium, устанавливается на основании обнаружения ДНК и/или РНК возбудителя в результате лабораторных исследований биологического материала молекулярнобиологическими методами.
2.1 Жалобы и анамнез
Уретрит, вызванный Mycoplasma genitalium
При остром течении воспалительного процесса могут быть следующие субъективные симптомы: слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры; зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт, зуд, жжение в области уретры; болезненность во время половых контактов (диспареуния); учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса) [1, 5, 6].
Цервицит, вызванный Mycoplasma genitalium
При остром течении воспалительного процесса могут быть следующие субъективные симптомы: ациклические кровянистые выделения, болезненность во время половых контактов (диспареуния), дискомфорт или боль в нижней части живота [4, 6, 7].
Сальпингоофорит, вызванный Mycoplasma genitalium
При остром течении воспалительного процесса - боль в области нижней части живота схваткообразного характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла [8, 9].
Эндометрит, вызванный Mycoplasma genitalium
При остром течении воспалительного процесса - боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются ациклические межменструальные маточные кровотечения [2, 9].
2.2 Физикальное обследование
Рекомендовано проводить осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек наружных половых органов; оценивать состояние слизистой оболочки наружного отверстия уретры, наличие свободных выделений из уретры и их характер, проводить пальпацию уретры, а также регионарных лимфатических узлов; у сексуально активных лиц женского пола проводить осмотр преддверия влагалища с пальпацией зоны вестибулярных желез, осмотр слизистых оболочек стенок и сводов влагалища и видимой части шейки матки с использованием влагалищных зеркал; оценивать выделений в заднем и заднебоковых сводах влагалища, выделений из цервикального канала; проводить бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование, пальпацию органов мошонки, трансректальное пальцевое исследование (по показаниям) [12, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Объективные клинические проявления заболевания, выявляемые при физикальном обследовании, см. в разделе «Клиническая картина».
2.3 Лабораторные исследования
Рекомендовано для диагностики урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium, получение биологического материала (соскоб) осуществлять из уретры у мужчин, из уретры и цервикального канала у женщин [12, 13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано с целью верификации диагноза урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium, у взрослых и детей применять молекулярно-биологические методы (ПЦР, ПЦР в реальном времени): молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на микоплазму гениталиум (Mycoplasma genitalium) и/или молекулярно-биологическое исследование спермы на микоплазму гениталиум (Mycoplasma genitalium) и/или молекулярно-биологическое исследование отделяемого из уретры на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) и /или молекулярно-биологическое исследование секрета простаты на микоплазму гениталиум (Mycoplasma genitalium) [10, 11, 14, 15, 22, 61].
Для взрослых - уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Для детей - уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Чувствительность методов составляет 98-100%, специфичность -100%. Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:
- получение клинического материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений - через 15-20 минут после мочеиспускания;
- получение клинического материала из цервикального канала до менструации или через 2 дня после ее окончания;
- получение клинического материала из цервикального канала не ранее, чем через 24-48 часов после проведения интравагинального ультразвукового исследования и кольпоскопии;
- исключение накануне обследования и в день его проведения спринцевания влагалища;
- исключение в день проведения обследования гигиенических процедур половых органов с использованием средств интимной гигиены;
- получение клинического материала для исследования методами ПЦР и ПЦР в реальном времени не ранее, чем через месяц окончания терапии препаратами, активными в отношении Mycoplasma genitalium;
- соблюдение условий доставки клинических образцов в лабораторию.
При выраженных клинических проявлениях уретрита в качестве клинического материала для диагностики молекулярно-биологическими методами может быть использована первая порция мочи (опорожнение мочевого пузыря должно быть не позднее чем за 2 часа до сбора первой порции мочи).
Получение и исследование соскоба из прямой кишки для идентификации Mycoplasma genitalium показано только при симптоматическом проктите после исключения N. gonorrhoeae и C. trachomatis в качестве возбудителей. Получение и исследование соскобов из ротоглотки не рекомендуется [12].
Не рекомендовано у взрослых и детей применять другие методы лабораторных исследований для диагностики урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium, в том числе культуральный метод, метод прямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ для обнаружения антител к Mycoplasma genitalium [12, 13, 15, 22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Не рекомендовано у взрослых и детей применять биологические, химические и алиментарные провокации с целью повышения эффективности диагностики и лечения урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium [12, 13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
В связи с едиными путями инфицирования ИППП и ВИЧ-инфекцией пациентам урогенитальными заболеваниями, вызванными Mycoplasma genitalium, следует проводить:
- лабораторные исследования на другие ИППП: сифилис (определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови и/или определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА)), гонококковую инфекцию, хламидийную инфекцию, урогенитальный трихомониаз;
- определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови. Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови;
- определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;
- определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови [7, 15-19].
Обследование на условно-патогенные Ureaplasma и/или Mycoplasma hominis осуществляется при наличии у пациента клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса в области урогенитального тракта и репродуктивной системы и/или дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры при отсутствии патогенных возбудителей. При отсутствии клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса обследование на Ureaplasma и/или M. hominis проводится: донорам спермы; пациентам с диагнозом бесплодие; пациентам, имеющим в анамнезе невынашивание беременности и перинатальные потери. Идентификация Ureaplasma и/или M. hominis проводится молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК микроорганизмов, и/или на основании результатов культурального исследования. С целью оценки степени лейкоцитарной реакции и состояния микробиоценоза уретры, влагалища, цервикального канала проводится микроскопическое исследование. Целесообразность применения методики количественного определения генитальных микоплазм, как и клиническое значение полученных результатов, убедительно не доказаны [13-16].
2.4 Инструментальные исследования
Рекомендовано направление взрослых и детей для проведения ультразвукового исследования органов малого таза (комплексного) при необходимости исключения воспалительных заболеваний органов малого таза, вызванных Mycoplasma genitalium [2, 9, 13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
2.5 Иные исследования
Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный с целью исключения у женщин воспалительного процесса органов малого таза, ведения беременных и женщин в период лактации с заболеваниями, вызванными Mycoplasma genitalium [2, 9, 13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы у мужчин [17, 18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
3. Лечение
Показания к терапии
Идентификация ДНК и/или РНК Mycoplasma genitalium в биологическом материале.
Цели лечения [19-21]:
- эрадикация Mycoplasma genitalium;
- клиническое выздоровление;
- предотвращение развития осложнений;
- предупреждение инфицирования других лиц.
3.1. Консервативное лечение
Рекомендовано для лечения уретрита и цервицита, вызванных Mycoplasma genitalium, с целью эрадикации Mycoplasma genitalium у взрослых назначать перорально:
доксициклин** 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, затем азитромицин** 1 г однократно в начальной дозе, затем 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней (суммарная доза азитромицина** 2,5 г) [23-26]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Предпочтительным является назначение доксициклина** в форме таблеток (действующее вещество - доксициклина моногридрат) в связи с его лучшей переносимостью. При применении только доксициклина** излеченность наблюдается у 30-40% пациентов.
или
доксициклин** 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, затем
моксифлоксацин** внутрь 400 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней [12, 34, 26, 34, 35]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Применение данной схемы рекомендуется при неэффективности терапии макролидами Природная устойчивость микоплазм к бета--лактамным антибактериальным препаратам, пенициллинам связана с отсутствием у этих бактерий пептидогликана, т.е. характеризуется отсутствием мишени для проявления действия антибактериального препарата системного действия.
Устойчивость Mycoplasma genitalium к 15-членным макролидам (азитромицин**) связана с точечными мутациями в позиции А2058 или А2059 (нумерация по Escherichia coli), расположенными в пептидилтрансферазном центре в V домене 23S рРНК [31, 36]. Мутация A2059G может быть связана не только с устойчивостью Mycoplasma genitalium к 15-членным (азитромицин**), но и к 16-членным макролидам), в том числе в позиции А2062 [37]. В настоящее время уровень устойчивости Mycoplasma genitalium к макролидам существенно варьирует, составляя от 20% до 82,4% [38-40].
Резистентность Mycoplasma genitalium к фторхинолонам обусловлена изменениями ферментов топомеразы в области QRDR гена parC по остаткам S83 b D87, а также мутацией в гене gyrA и гене gyrB. Особую проблему представляет появление в последние годы мультирезистентных штаммов Mycoplasma genitalium, доля которых, согласно современным исследованиям, составляет от 2,7 до 4,9% от выделенных изолятов [38-41].
Рекомендовано для лечения сальпингоофорита, эндометрита, вызванных Mycoplasma genitalium, с целью эрадикации Mycoplasma genitalium у взрослых назначать перорально [31, 42, 43-45]:
доксициклин** 100 мг 2 раза в сутки течение 14-21 дней
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
или
моксифлоксацин** 400 мг 1 раз в сутки в течение 14-21 дней
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств, акушерско-гинекологического анамнеза, у беременных - течения настоящей беременности. В зависимости от вышеперечисленных факторов, а также выраженности ответа на проводимую антибактериальную терапию (клинические показатели, при необходимости - результат промежуточного теста ПЦР в реальном времени), длительность лечения может быть увеличена до 21 Дня.
Системная энзимотерапия, иммуномодулирующая терапия и терапия местными антисептическами и дезинфицирующими средствами не проводится.
Рекомендовано для лечения беременных, и детей с целью эрадикации Mycoplasma genitalium назначать препараты группы макролидов [15, 50, 62, 63,64, 65]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Лечение беременных осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии врачей-акушеров-гинекологов. Возможно назначение эритромицина — 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней или 500 мг 2 раза в день в течение 14 дней [50].
Лечение детей проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых в зависимости от возраста, массы тела и с учетом противопоказаний [52, 53].
3.2. Хирургическое лечение
Не применяется.
3.3. Иное лечение
Диетотерапия не применяется. Обезболивание не применяется.
4. Реабилитация
Реабилитация не применяется.
5. Профилактика
- раннее выявление Mycoplasma genitalium путем скрининга сексуально активных женщин в возрасте до 25 лет включительно и мужчин в возрасте до 30 лет включительно, лиц из групп риска по инфицированию ИППП (работников коммерческого секса, сексуально активных подростков и др.), супружеских пар при подготовке к беременности;
- информирование населения о способах передачи Mycoplasma genitalium и ее последствиях для репродуктивного здоровья;
- использование презервативов или исключение всех форм случайных половых контактов;
- обследование и лечение половых партнеров.
6. Организация оказания медицинской помощи
Лечение в основном проводится амбулаторно в условиях медицинской организации дерматовенерологического профиля, беременных - в условиях медицинской организации акушерско-гинекологического профиля.
Показаниями для госпитализации и лечения в стационарных условиях являются осложненное течение инфекционного процесса, вызванного Mycoplasma genitalium (ВЗОМТ среднетяжелой и тяжелой степени).
Установление излеченности урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium, проводится на основании результатов исследования методами ПЦР и ПЦР в реальном времени не ранее, чем через месяц после окончания антибактериальной терапии, методом NASBA - не ранее, чем через 2 недели после окончания антибактериальной терапии.
При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется исключение реинфекции и назначение антибактериального препарата системного действия другой фармакологической группы [13, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
7. Дополнительная информация
На исход лечения влияет соблюдение режима приема антибактериальных препаратов, использование средств барьерной контрацепции во время терапии и до установления излеченности, исключение всех форм случайных половых контактов, лечение половых партнеров.
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ | Критерии качества | Оценка выполнения |
|---|---|---|
1 | Подтверждение диагноза молекулярно-биологическими методами исследования | Да/Нет |
2 | Назначен доксициклин** и азитромицин** или доксицилин и моксифлоксацин** при уретрите и/или цервиците, вызванным Mycoplasma genitalium | Да/Нет |
3 | Назначен доксициклин** или моксифлоксацин** при сальпиноофорите и/или эндометрите, вызванным Mycoplasma genitalium | Да/Нет |
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Блок-схема 1. Алгоритм ведения пациента
Приложение В. Информация для пациента
1. С целью профилактики заражения Mycoplasma genitalium необходимы:
- использование презервативов или отказ от всех форм случайных сексуальных контактов (оральные, вагинальные, анальные);
- отказ от любых форм сексуальных контактов с лицами, имеющими симптомы инфекций, передаваемых половым путем (выделения из половых путей с неприятным запахом и цветом, высыпания или изъязвления на наружных половых органах).
2. Рекомендуется проводить исследование на Mycoplasma genitalium всем сексуально активным женщинам в возрасте до 25 лет и мужчинам до 30 лет включительно, лицам обоего пола из группы риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (работникам коммерческого секса, сексуально активным подросткам и др.), супружеским парам при подготовке к беременности.
3. Рекомендуется использовать антисептики и дезинфицирующие средства или антибактериальные препараты системного действия для экстренной профилактики инфекций, передаваемых половым путем, не позднее 2 часов после незащищенного сексуального контакта с потенциальным больным.
4. С целью предупреждения повторного инфицирования Mycoplasma genitalium необходимо обследование и лечение половых партнеров.
5. В период лечения и до установления излеченности необходимо воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции.
6. С целью установления излеченности необходима повторная явка к врачу для обследования через месяц после окончания лечения.
7. При заражении Mycoplasma genitalium рекомендуется обследование на другие инфекции, передаваемые половым путем, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С.
8. При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С - через 3-6-9 месяцев.
Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники
Не используются.
