1. Краткая информация
Группа заболеваний (состояний) объединены по общему признаку: нарушению слезоотведения с возможным присоединением инфекционного воспаления.
В норме отток слезы происходит по свободным СП за счет насосного действия мышечных волокон, окружающих слезный мешок, и относительно низкого давления воздуха в полости носа при дыхании.
1.1 Определение заболевания или состояния
Недостаточность слезных протоков – патологическое состояние, проявляющееся задержкой слезооттока по естественным анатомическим путям. Препятствиями для нормального прохождения слезы могут быть: патология слезных точек в виде атрезии, стриктуры, дистопии, заворота или выворота; патология слезных канальцев в виде атрезии, стриктуры, обструкции или облитерации; патология слезного мешка в виде атрезии, стриктуры просвета, обструкции или облитерации; патология носослезного протока в виде атрезии, стриктуры, обструкции или облитерации.
Патологическое состояние СОП может осложняться заболеваниями катарально-воспалительного и гнойно-воспалительного характера в связи с инфицированием застойного содержимого.
При наличии препятствия в НСП и развитии инфекционного воспаления развивается дакриоцистит в острой или хронической форме.
В случае обструкции входа в СМ со стороны СК и выхода со стороны НСП развивается дакриоцеле – кистовидное расширение СМ, заполненного слизью или гноем. Активизация инфекции в СМ может привести к распространению гнойного процесса за пределы СМ в виде флегмоны окружающих тканей с возможным абсцедированием и формированием свища на коже.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Воспаление слезных протоков развивается в результате задержки слезооттока и активизации внутрипротоковой инфекции.
Задержка слезооттока может быть обусловлена пороками развития, дистопией анатомических структур, наличием инородных объектов, сужением просвета или заращением слезных протоков.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Заболевания слезоотводящих путей представляют собой значимую медицинскую проблему, затрагивающую широкий спектр пациентов. Их распространенность может варьироваться в зависимости от различных факторов, таких как возраст, пол, географическое положение и сопутствующие заболевания.
По данным различных исследований, заболевания слезоотводящих путей, такие как дакриоцистит и обструкции слезных протоков, встречаются у 5-10% населения. По другим оценкам, около 10-20% людей старше 60 лет могут испытывать различные проблемы, связанные с нарушением оттока слезной жидкости. При этом женщины страдают от заболеваний слезоотводящих путей в несколько раз чаще [1-5].
Заболевания слезоотводящих путей нередко сопутствуют другим состояниям, таким как аллергический ринит, синусит и различные инфекционные процессы. Хронические воспалительные состояния могут усугублять симптомы и увеличивать риск развития вторичных инфекций.
Эпидемиологические данные показывают, что распространенность заболеваний слезоотводящих путей может варьироваться в зависимости от региона и экологии. Например, в районах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды или в условиях повышенной влажности наблюдается большее количество случаев воспалительных заболеваний.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
H04.3 Острое и неуточненное воспаление слезных протоков
H04.4 Хроническое воспаление слезных протоков
H04.5 Стеноз и недостаточность слезных протоков
H04.8 Другие болезни слёзного аппарата
1.5 Классификация заболевания или состояния
Классификация по клиническому проявлению:
Острое и неуточненное воспаление слезных протоков:
Дакриоцистит (флегмонозный) острый, подострый или неуточненный
Дакриоперицистит острый, подострый или неуточненный
Каналикулит слезный острый, подострый или неуточненный
Хроническое воспаление слезных протоков:
Дакриоцистит хронический
Слезные протоки:
каналикулит хронический
мукоцеле хроническое
Стеноз и недостаточность слезных протоков:
Дакриолит
Выворот слезной точки
Стеноз слезного:
канальца
протока
мешка
Классификация патологии по этиологии:
Аномальная
Сенильная
Травматическая
Механическая
Постморбидная (как осложнение некротических, дегенеративных, онкологических заболеваний)
Классификация патологии по локализации:
Слезных точек
Слезных канальцев
Слезного мешка
Носослезного протока
Классификация патологии по патогенезу:
Распространенная эпителиальная (SJS, пемфигоид и др.)
Воспалительная фиброзно-инфильтративная (хроническое воспаление)
Локальная рубцовая
Классификация патологии по степени ограничения просвета:
Сужение (стриктура)
Заращение (обструкция)
Облитерация
Классификация патологии по прогрессированию:
Стационарная
Прогрессирующая
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Клинические проявления зависят от локализации патологии и ее патогенеза.
Дистопия СТ, как выворот, так и заворот, затрудняют попадание слезы в слезные протоки, наблюдается расширение слезного ручья и слезного озера.
Атрезия или облитерация СТ и/или СК и/или всех элементов слезных протоков сопровождаются слезотечением или слезостоянием.
При инфекционном поражении отмечается локальная и/или перифокальная воспалительная реакция с выделением гноя. Количество гноя зависит от места воспаления, величины просвета протоков, агрессивности инфекции. Каналикулит, как правило, проявляется локальным воспалением в пределах канальца и скоплением творожистых масс или конкрементов в его просвете. При этом экспрессия содержимого канальца затруднена, но лаваж по слезным протокам сохраняется.
При дакриоцистите надавливание на область СМ сопровождается выделением слизи и/или гноя из СТ. Как правило, гной обладает сливкообразной консистенцией и имеет желтоватый цвет. В ряде случаев выделения гноя не наблюдается несмотря на пальпаторно определяемое увеличение объема СМ. Это может быть связано с одновременным блокированием как устья канальцев, так и НСП.
Накопление слизи (мукоцеле) и/или гноя (пиоцеле) в СМ его кистовидным расширением может наблюдаться длительное время.
При активизации инфекции в мешке развивается острый гнойный дакриоцистит с покраснением кожи в проекции СМ и постоянным выделением значительного количества гноя из СТ.
В тех случаях, когда устье слезных канальцев закрыто, инфекционное воспаление развивается в полости мешка (эмпиема).
Распространение гнойно-воспалительного процесса за пределы слезного мешка в окружающее клетчаточное пространство (флегмонозный дакриоцистит) обостряет клиническую картину, развиваются выраженный отек вплоть до полного закрытия глазной щели, гиперемия кожи, боль, при этом могут возникать симптомы общей интоксикации, повышение температуры.
Гнойное расплавление стенки слезного мешка происходит, как правило, в сторону поверхности кожи. Клиническая картина характеризуется разлитой гиперемией, выраженным локальным выбуханием, постепенным истончением кожи, в итоге - формированием кожного свища.
2. Диагностика
Диагноз устанавливают на основании:
жалоб на слезотечение с выделением гноя из слезных точек или без него;
внешнего осмотра с выявлением нарушения анатомии и положения век, слезных точек;
нарушения проходимости слезных путей, выявленного при выполнении цветной слезно-носовой пробы;
определения физического препятствия в слезных путях, выявленного с помощью зондирования СОП;
визуализации прерывания тени контраста в слезных путях при рентгенологическом исследовании с контрастированием СОП (A06.26.004 Контрастная рентгенография слезной железы и слезного протока).
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза (А01.26.001) для всех пациентов со слезотечением [1-5] с целью диагностики заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при сборе жалоб следует уточнить наличие слезотечения, сухости, скопления после сна засохшего экссудата на ресницах, гнойных выделений из слезных точек, отмечают количество выделений и их характер. Отмечают затруднения носового дыхания и совпадение его с усилением слезотечения.
Из анамнеза выясняют давность жалоб, возможные причины, временные совпадения с другими заболеваниями, наличие риносинуситов в прошлом.
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется для всех пациентов со слезотечением – внешний осмотр челюстно-лицевой области (А01.07.005), визуальное исследование глаз (А01.26.002) с целью оценки изменения положение век, формы глазной щели, внутреннего угла глаза, слезных точек, движений век [1-9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентампри подозрении на патологию слезных протоков проводить пальпацию челюстно-лицевой области (А01.07.006), пальпацию при патологии глаз (А01.26.003) в частности – в проекции слёзного мешка - компрессионная проба с оценкой выделений из слезных точек [1-5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: с помощью пальпации определяют положение и мобильность век, изменение объема и консистенции слезного мешка, возможность экспрессии его содержимого.
Рекомендуется всем пациентам с эпифорой – проведение канальцевой пробы (носовой пробы, слезно-носовой пробы) (А02.26.019) с целью проверки проходимости слезных протоков и оценки активного слезооттока [1-5, 10-16, 34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: цветная слёзно-носовая проба (проба Веста) заключается в инстилляции красящего раствора (например, флуоресцеина, колларгола и др.) и оценки двух параметров: исчезновения красителя из конъюнктивального мешка (визуальное наблюдение) и появления красителя в полости носа (окрашивание турунды, введенной в нижний носовой ход, риноэндоскопия). В норме красящее вещество проходит из конъюнктивальной полости в полость носа за 5-10 мин.
Двойная проба Веста может быть проведена с целью определения доли ринита в развитии клинической картины. После закапывания сосудосуживающих средств в нос повторяют инстилляцию красящего вещества в конъюнктивальный мешок и сравнивают результат с результатом первой пробы Веста. Уменьшение времени прохождения красящего вещества по слезным протокам в нос свидетельствует о риногенной природе эпифоры.
2.3 Лабораторные исследования
Рекомендуется пациентам с гнойным дакриоциститом при отсутствии эффекта от первично назначенных противомикробных препаратов для местного применения (S01A) широкого спектра действия в течение 2 недель микроскопия содержимого конъюнктивальной полости (А12.26.022), микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого конъюнктивы на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы (А26.26.004) с целью идентификации инфекционного микрофлоры и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам (А26.30.004) [17, 18, 22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.4 Инструментальные исследования
Рекомендуется всем пациентам с эпифорой биомикроскопия глаза (A03.26.001) с целью оценкиформы, положения, размеров слезных точек, состояния конъюнктивы и роговицы, оценки слезной пленки и слезного ручья [1-5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется промывание слезных путей (A11.26.004) пациентам с эпифорой нейтральными растворами с целью подтверждения или исключения недостаточности СОП, а также оценки содержимого слезного мешка [1-5, 19-21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: промывание слезных протоков проводят через тупоконечную канюлю для промывания слёзных путей (РЗН 2018/7824) нейтральными для слизистого эпителия растворами. Результат промывания оценивают по соотношению антеградного и ретроградного тока промывной жидкости, появлению жидкости в носовой полости, а также по наличию гноя в случае ретроградного тока [1, 2].
Возможно, по показаниям, диагностическое зондирование слезных канальцев, активация слезных точек (A16.26.011), зондирование слезно-носового канала (A11.26.005).
Для зондирования канальцев, слезного мешка и носослезного протока используют конические и цилиндрические зонды (РЗН 2024/24284 «Инструмент зондирующий»). Особое внимание обращают на атравматичность процедуры в связи с риском образования ложных ходов, избегая чрезмерных усилий [5, 8, 35, 36].
После расширения слезной точки коническим зондом в исследуемый слезный каналец вводят цилиндрический зонд. При зондировании канальцев необходимо убедиться, что зонд, не встречая по своему ходу мягкотканных препятствий, упирается в медиальную стенку слезного мешка, при этом следует помнить, что формирование «ложного хода» в случае недостаточно деликатного зондирования может создать искаженное представление о результатах исследования.
Процедуру следует выполнять аккуратно, не повреждая слизистую, для чего целесообразно смазать зонд глазной мазью или глазным гелем, а при продвижении зонда по слезному канальцу слегка вращать его. Чтобы зонд не упирался в слизистую оболочку канальца, следует постоянно удерживать веко в слегка натянутом кнаружи положении. После того, как зонд, пройдя по канальцу, упрется во внутреннюю стенку слезного мешка (ощущается в виде костной плотности подлежащей слезной ямки), веко отпускают. Зонд переводят в вертикальное положение и осторожно продвигают вдоль внутренней стенки слезного мешка в направлении верхней части носогубной складки в носослезный проток. При этом зонд проходит в носослезный проток, фиксируясь в нем. Зондировать носослезный проток (особенно взрослым пациентам) целесообразно через верхний слезный каналец. В ходе зондирования оценивают наличие препятствий (в виде сужения или полного стеноза) в слезном канальце или носослезном протоке при продвижении зонда. При нормальной проходимости слезоотводящих путей зонд свободно достигает костной стенки слезной ямки, а затем, по мере его продвижения по носослезному протоку, также не встречает препятствий. В конечном счете зонд упирается в дно нижнего носового хода. На пути зонда возможно появление препятствия как в виде сужения просвета, так и полного заращения исследуемого участка слезоотводящих путей. В таких случаях локализуют удаленность стенозированного участка, замерив длину отрезка зонда, введенного в слезоотводящие пути. Сложности обычно возникают при диагностике стеноза устья слезных канальцев. В таком случае зонд упирается в плотно-эластическое препятствие, как правило, прижатое зондом к кости слезной ямки. Помочь может оттягивание века кнаружи, после чего подозрительный на стеноз участок канальца смещается навстречу зонду и легче обнаруживает себя [1, 23].
Рекомендуется проведение риноскопии (А03.08.004) пациентам с непроходимостью СОП с целью выявления анатомических особенностей полости носа в зоне расположения слезного мешка и носослезного протока [24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.5 Иные исследования
Рекомендуется пациентам с анамнестическими сведениями о патологии носа и/или околоносовых пазух, с сопутствующими факторами, инициирующими затруднение носового дыхания, такими как искривление перегородки носа, хронический ринит различной этиологии, заболевания околоносовых пазух и зубочелюстной системы, опухолевые процессы, специфические заболевания, консультация врача-оториноларинголога с целью определения рациональной тактики комплексного лечения [23, 25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам с нарушением проходимости слёзоотводящих путей в качестве дополнительной аппаратной диагностики с целью уточнения анатомических особенностей носо-орбитальной области и формы слезных протоков, выявления патологических участков проведение контрастной рентгенографии слёзных путей (А06.26.007) – (дакриоцистографии), компьютерной томографии лицевого отдела черепа (А06.03.002), в том числе с контрастированием слезных протоков, магнитно-резонансная томография лицевого отдела черепа (А05.03.004)[26-29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3. Лечение
Лечение направлено на восстановление проходимости СОП, ликвидацию инфекционного воспаления, формирование обходных путей оттока слезы.
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется пациентам с гнойными выделениями – противоинфенкционная терапия местными противомикробными препаратами (S01A) широкого спектра действия с целью противодействия гнойному воспалению и местных осложнений [76-79].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: местно в виде инстилляций в конъюнктивальную полость могут применяться:
- фторхинолоны (S01AE):
офлоксацин** (S01AE01) – закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок 2-4 раза в сутки не более 14 дней. Применяется у детей с 1 года по 1-2 капли раз в 4-6 часов.
Ципрофлоксацин** - по 1-2 капле 4 раза в день. При тяжелых инфекциях режим дозирования в первые 2 дня может включать инстилляции препарата по 1 или 2 капли каждые 2 часа в период бодрствования. Длительность терапии препаратом по заявленным показаниям не должна превышать 21 дня. Применяется у детей с рождения по 1-2 капли раз в 4 часа.
Левофлоксацин** - по 1-2 капле в пораженный(ые) глаз(а) каждые два часа до 8 раз в сутки в период бодрствования в течение первых 2 суток, затем 4 раза в сутки с 3 по 5-й дни лечения Средняя продолжительность курса терапии составляет 5 дней. Применяется у детей с 1 года по 1-2 капли каждые 2 часа до 8 раз в сутки.
Моксифлоксацин** - по 1 капле 3 раза в день. Длительность курса терапии зависит от тяжести состояния пациента, клинических и бактериологических особенностей инфекционного процесса. Применяется у детей с 1 года по 1 капле 3 раза в день); Курс лечения может продолжаться 7-10 дней.
- антибиотики (S01AA):
нетилмицин (S01FF23) – глазные капли 0,3% – по 1-2 капли 3 раза в день. Применяется у детей с 3 лет по 1-2 капли 3 раза в сутки.
Тобрамицин** (S01AA12) - по 1-2 капли каждые 4 часа в течение при нетяжелом инфекционном процессе. При остром тяжелом инфекционном процессе 2 капли в конъюнктивальный мешок каждые 60 минут, с уменьшением частоты инстилляций препарата по мере уменьшения явлений воспаления. Для профилактики инфекционных осложнений после офтальмологических оперативных вмешательств по 1–2 капли 3–4 раза в день в течение месяца после операции. Длительность лечения зависит от этиологии инфекции и может варьироваться от нескольких дней до нескольких недель. Применяется у детей с 2 мес. - курс лечения 5-10 дней.
Хлорамфеникол назначается по 1 капле 3–4 раза в день, применяется у взрослых и детей с возраста 4 недель. Курс лечения 7-10 дней.
Тетрациклин** в форме глазной мази назначается по 0,5-1 см от 3-4 раза в день. Применяется у взрослых и у детей с 8 лет. Курс лечения может продолжаться 5-7 дней.
Эритромицин в форме глазной мази назначается по 0,5-1 см, закладывая за нижнее веко в виде полоски, 3 раза в день. Продолжительность лечения не должна превышать 14 дней. Применяется у взрослых и у детей с 0 лет.
- другие противомикробные препараты (S01AX):
пиклоксидин (S01AX16) – 2-6 раз в сутки, продолжительность лечения 10 дней; у детей с 0 лет, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (S03AA) по 1 капле до 6 раз в сутки в течение 7–10 дней.
После проведения бактериологического исследования назначают препараты целенаправленного действия на основании определения чувствительности флоры.
Целесообразно пациентам с обострением хронического дакриоцистита при наличии слезных точек и восстановленной проходимости слезных протоков проводить курс промываний слезных путей (А11.26.004)антибактериальными препаратами системного действия (J01) (1-3 сеанса).
Рекомендуется пациентам с накоплением слизи или гноя при отсутствии признаков флегмонозного/абсцедирующего дакриоцистита – компрессия слезного мешка с целью эвакуации содержимого и одновременное местное применение противомикробных препаратов (S01A) [1, 5, 79].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам с признаками острого гнойного дакриоцистита применение антибактериальных препаратов системного действия (J01) с целью профилактики внеочаговых осложнений [1, 32, 33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам с хроническим гнойным дакриоциститом до назначения хирургического лечения – промывание слёзных путей (А11.26.004) противоинфекционными препаратами с частотой от 1 до 4 раз в месяц с целью [1, 24, 32, 76, 77].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендуется пациентам с признаками дакриоцистита/каналикулита при отсутствии долговременного эффекта от консервативного лечения показано хирургическое лечение с целью формирования путей оттока слезы [2, 3, 23, 32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: пациентам с эпифорой и недостаточностью слезоотводящих протоков при отсутствии признаков дакриоцистита возможно проведение хирургического лечения, направленное на восстановление слезоотведения с целью уменьшения слезотечения.
Хирургическое лечение слезных точек:
Пациентам с дистопией, сужением или заращением слезных точек и/или канальцев возможно проведение хирургического лечения, направленного на восстановление просвета слезных точек и/или канальцев: A16.26.005 Удаление камней слезных канальцев, A16.26.136 Расщепление слезных точек и канальцев, A16.26.144 Разрез слезных точек и слезных канальцев, A16.26.007.003 Имплантация обтуратора слезной точки, 16.26.007.002 Интубация слезных протоков, A16.26.011 Зондирование слезных канальцев, активация слезных точек, A16.26.020 Устранение энтропиона или эктропиона, A16.26.127.002 Кантопластика медиальная [1, 5, 8, 37-42].
Хирургическое лечение при дислокации слезных точек направлено на восстановление их прилегания к глазному яблоку. В зависимости от причин дислокации, хирургические методы различаются.
При дислокации слезной точки за счет атонии нижнего века операцию производят со стороны тарзальной конъюнктивы. Из конъюнктивы ниже слезной точки выкраивают и иссекают различного размера и конфигурации лоскуты. Края раны зашивают. При дислокациях слезных точек, которые возникают в результате рубцовых изменений кожи век, применяют свободную кожную пластику нижнего века.
При стенозе слезных точек возможно проведение серии бужирований (А16.26.011 зондирование слёзных канальцев, активация слёзных точек) с целью их расширения или применение перфорированной пробки для слезной точки (РЗН 2019/9297 Предустановленнный лакримальный обтуратор слёзных точек) [37]. При неудовлетворительном результате выполняют расширение слезной точки хирургическим путем. Данная операция имеет множество модификаций. Суть их заключается в рассечении сфинктера слезной точки или в рассечение слезной точки с удалением фрагмента внутренней стенки канальца. При облитерации слезной точки и сохранности слезного канальца формируют новую слезную точку, которая располагается на 1,0-1,5 мм медиальнее места ее предполагаемого нормального расположения [37-42].
Хирургическое лечение слезных канальцев
Рекомендуется пациентам с каналикулитом хирургическое лечение – вскрытие и санация слезного канальца (A16.26.136 Расщепление слезных точек и канальцев, A16.26.144 Разрез слезных точек и слезных канальцев)с целью купирования гнойного воспаления [1, 3, 38, 43-45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: устранение локальных обструкций канальца возможно с помощью курсов бужирования (Зондирование слёзных каналов А16.26.011) цилиндрическими зондами (РЗН 2024/24284). Эффективность лечения зависит от интенсивности рубцевания и протяженности обструкции.
Лечение облитерации канальцев с помощью бужирования, как правило, безрезультатны.
Канальцевые облитерации можно анатомически классифицировать как проксимальные (до 3 мм от слезной точки), среднего уровня (от 3 мм до 6 мм) и дистальные (> 6 мм от слезной точки).
Проксимальную облитерацию слезного канальца можно лечить, выполняя пунктопластику (А16.26.007 пластика слёзных точек и слёзных канальцев): выполняют поперечный разрез в проекции сохранного канальца, отыскивают его просвет и на этом мете формируют слезную точку, иссекая заднюю стенку канальца. В просвет канальца временно устанавливают имплантат (А16.26.007002 Интубация слёзных протоков) [45].
В качестве имплантатов для слёзных канальцев могут быть использованы: микродренажи офтальмологические для коррекции слёзоотводящих путей (РЗС 2020/13101 от 31.12.2020 г.), микродренажи офтальмологических силиконовые (ФСР 2010/07232 от 3.08.2017 г.).
При облитерации средней трети канальца проводят попытку разрушения стриктуры зондами (А16.26.011 Зондирование слёзных канальцев). При отсутствии эффекта от бужирования, возможно, проведение неполного дозированного рассечения канальца (Разрез слезных точек и слезных канальцев А16.26.144), формирование новой слезной точки медиальнее зоны облитерации, протезирование канальца имплантатами (А16.26.007002 Интубация слёзных протоков).
При облитерации дистальной части слезных канальцев свою эффективность показала баллонная дакриопластика (А16.26.007.001 Дилятация слёзных протоков экспандерами) [57-62].
Пластика слёзных точек и слёзных канальцев (А16.26.007), осуществляемая с помощью эндоскопической техники (Система видеоэндоскопическая для диагностики и лечения слёзного канала LAC-29FY РЗН 2017/5868) – дакриоэндоскопия, позволяет проводить реканализацию канальцев с помощью микроэндоскопически контролируемой трепанации, а также дакриоринотомии, микродрельной дакриопластики или лазерной дакриопластики [59, 63-65].
При невозможности восстановления проходимости слезных канальцев выполняют операцию лакориностомию (А16.26.010.002).
Пациентам с полным заращением или атрезией слезных канальцев возможно хирургическое лечение путем формирования обходных путей оттока методами: 1) создание анастомоза между конъюнктивальной полостью и слезным мешком/полостью носа; 2) имплантация лакопротеза [8, 67].
A16.26.010 Конъюнктиводакриостомия, конъюнктивориностомия
A16.26.010.001 Лакоцистостомия с постоянной интубацией
A16.26.010.002 Лакориностомия с имплантацией лакопротеза
Хирургическое лечение носослезного протока
Рекомендуется пациентам с сужением носослезного протока или короткой обструкцией расширение протока, реканализация СОП с интубацией - дилатация слезных протоков экспандерами для взрослых (А16.26.007.001) и/или интубация слезных протоков с целью восстановления проходимости СОП у всех пациентов (А16.26.007.002) [48, 51, 54, 55, 57, 58, 62, 68, 83].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Лечение абсцедирующего дакриоцистита
Рекомендуется пациентам с абсцедирующим дакриоциститом – чрескожное вскрытие абсцесса, санация и дренирование гнойной полости (вскрытие флегмоны слезного мешка, разрез слезных точек и слезных канальцев А16.26.006) с целью купирования гнойного воспаления [5, 30, 79].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Дакриоцисториностомия
Рекомендуется пациентам с признаками дакриоцистита и отсутствием эффекта от консервативного лечения с целью восстановления проходимости СОП операция дакриоцисториностомия (А16.26.008), которая может быть выполнена наружным или эндоскопическим доступом (дакриоцисториностомия с использованием эндоскопических технологий А16.26.009.001, дакриоцисториностомия с интубацией и использованием эндоскопических технологий А16.26.009.001) [1-5, 23, 24, 32, 35, 74].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: дакриоцисториностомия наружным доступом проводится после разрешения острого гнойного дакриоцистита.
Дакриоцисториностомия эндоскопическим доступом может быть выполнена даже на фоне активного гнойного дакриоцистита.
В процессе интубации СОП для проведения стента по всем участкам СОП используют различные проводники, входящие в состав лакримальных интубационных наборов (РЗН 2019/9292 от 27.11.2019 г.): полый зонд с леской, систему Ритленга, систему Кроуфорда, Бика, Монока и др.).
Дакриоцистэктомия
Рекомендуется пациентам с рецидивирующим гнойным дакриоциститом и отсутствием эффекта от дакриоцисториностомии или невозможностью дакриоцисториностомии по общему клиническому состоянию – иссечение слезного мешка (дакриоцистэктомия А16.26.009) [75, 80-82].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: пациентам с осложненным соматическим состоянием, тяжелым нарушением анатомии носо-орбитальной области возможно иссечение слезного мешка без предварительной дакриоцисториностомии.
3.3 Иное лечение
– не применяется.
4. Реабилитация
Медицинскую реабилитацию не проводят.
5. Профилактика
Специфических методов профилактики не существует.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный (B01.029.002) пациентов с признаками дакриоцистита, получающих консервативное лечение, для контроля эффективности лечения с целью предупреждения осложнений [76, 77, 78, 79].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: после первичного осмотра и назначения противомикробных препаратов при острых воспалении или обострении хронического воспаления СОП требуется контроль за эффективностью лечения и возможна коррекция лечения после получения результатов бактериологического исследования назначают препараты целенаправленного действия на основании определения чувствительности флоры.
Целесообразно пациентам с обострением хронического дакриоцистита при наличии слезных точек и восстановленной проходимости слезных протоков проводить курс промываний слезных путей (А11.26.004) антибактериальными препаратами системного действия (J01) (1-3 сеанса).
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный (B01.029.002) пациентов с патологией СОП после хирургического лечения с проведением внешнего осмотра челюстно-лицевой области (А01.07.005), визуальное исследование глаз (А01.26.002) [1-6, 23, 24, 32, 35].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: необходимо наблюдение за состоянием швов, положением интубационного материала, состояние полости носа и области соустья.
Кожные швы снимают на 10-14 сутки.
В течение 1-1.5 месяцев после проведения дакриоцисториностомии регулярно проводится эндориноскопия (А03.08.004.001 Эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа, носоглотки) для проведения санации полости носа в области соустья.
Интубационный материал удаляется через 6 месяцев после интубации слезных путей с последующим промыванием слезных путей (А11.26.004) нейтральными растворами.
Для субъективной оценки выраженности слезотечения у пациентов с эпифорой до и в процессе лечения возможно использование шкалы оценки эпифоры по Мунку (Приложение Г1) [3, 84-90].
Рекомендуется длительное диспансерное наблюдение - диспансерный приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога (В04.029.001) пациентов с непроходимостью СОП в послеоперационном периоде с целью профилактики рецидивов [1-5, 8, 10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
6. Организация оказания медицинской помощи
Врач-педиатр (прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового первичный B01.031.003), врач-терапевт (прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный B01.047.001) направляют пациента при наличии жалоб на слезотечение к врачу-офтальмологу офтальмологического консультативного кабинета.
Первичную диагностику осуществляет врач-офтальмолог офтальмологического кабинета.
Малые хирургические вмешательства, в том числе вскрытие и дренирование абсцесса, лечение каналикулита проводит врач-офтальмолог в условиях перевязочной или дневного стационара.
Сложные хирургические вмешательства проводит врач-офтальмолог в условиях офтальмологического стационара.
Показания для госпитализации в офтальмологический стационар: планирование сложного хирургического вмешательства.
Показания к выписке пациента из офтальмологического стационара: отсутствие осложнений, отсутствие гнойного воспаления.
7. Дополнительная информация
Дополнительной информации нет.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Жалобы на слезотечение в числе прочих заболеваний глаз могут быть связаны с сужением или заращением слезных протоков. Застой слезы и присоединение инфекции часто сопровождаются появлением гнойных выделений из слезных точек и может привести к тяжелому воспалительному процессу в тканях вокруг слезного мешка – абсцессу или флегмоне слезного мешка, которое требует активных лечебных мероприятий, в том числе, хирургических. Чаще всего патология слезоотводящих путей проявляется хроническим дакриоциститом. Наличие гноя может привести к осложнениям со стороны глаза и является противопоказанием для внутриглазных операций, например, экстракции катаракты. Как правило, для лечения дакриоцистита требуется хирургическое вмешательство. Для выяснения причин слезотечения необходимо тщательное обследование с применением инструментальных методов. Но в ряде случаев слезотечение обусловлено заращением слезных путей и не сопровождается гнойным воспалением. В таких случаях консервативное и хирургическое лечение могут быть неэффективными, но клиническое состояние не представляет угрозы для глаза.
Эффективность консервативного и хирургического лечения зависит от многих факторов, индивидуальных анатомо-физиологических особенностей, активности присоединившейся инфекции, сопутствующих заболеваний.
Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники
Приложение Г1.
Название на русском языке: шкала оценки эпифоры по Мунку
Оригинальное название (если есть): The Munk score for grading of epiphora
Источники: [3, 84-90]
Тип (подчеркнуть):
Тип: шкала оценки, индекс, вопросник
Назначение: оценка выраженности слезотечения (эпифоры)
Оценочный инструмент, содержание:
Шкала Munk предполагает градацию степени слезотечения в баллах:
0 баллов — слезотечения нет;
1 балл — редкое слезотечение, требующее вытирания слезы менее 2 раз в день;
2 балла — слезотечение, требующее вытирания слезы 2–4 раза в день;
3 балла — слезотечение, требующее вытирания слезы 5–10 раз в день;
4 балла — слезотечение, требующее вытирания слезы 10 раз в день, или постоянное слезотечение.
Пояснения: значения данной шкалы могут быть использованы для субъективной оценки проведенного лечения у пациентов с эпифорой.
