1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Полипы эндометрия (ПЭ) – доброкачественные очаговые образования эндометрия, состоящие из желез, фиброзированной стромы и кровеносных сосудов. ПЭ могут иметь размеры от нескольких миллиметров до 2-3 см, располагаться на тонкой ножке или широком основании, быть единичными или множественными [1, 3].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Этиология и патогенез ПЭ точно не известны. Рассматриваются различные механизмы возникновения ПЭ. К ним относят нарушение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эндометрии, усиление активности сигнальных путей, индуцирующих пролиферацию и ангиогенез, снижение апоптоза [4, 5]. ПЭ рассматривают также, как моноклональные разрастания генетически измененных эндометриальных стромальных клеток с вторичным образованием желез, выстланных доброкачественным эпителием и имеющих поликлональное происхождение. Хромосомный анализ показал, что в большинстве случаев имеются клональные транслокации в регионах 6p21-p22, 12q13-15, 7q22 2-5[6]. В 23-27% случаев ПЭ могут формироваться на фоне сопутствующего хронического эндометрита (ХЭ), что, свидетельствует о значимости хронического воспаления, как одного из звеньев патогенеза ПЭ [7, 8].
Риск развития ПЭ увеличивается от менархе до позднего репродуктивного возраста, существенно возрастает в менопаузе. К факторам риска формирования ПЭ относятся: ожирение, артериальная гипертензия, терапия тамоксифеном**, а также длительный прием менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в циклическом режиме [3, 4, 17, 18, 9–16]. ПЭ часто ассоциированы с миомой матки, эндометриозом, полипами цервикального канала [9, 10].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Распространенность ПЭ составляет от 7,8 до 34,9 % и имеет тенденцию к увеличению к пери- и постменопаузе [19–22]. Доля ПЭ с атипическими и злокачественными нарушениями, по данным систематических обзоров и мета-анализов, составляет 0,3-5,4% [23–27], причем она существенно выше в постменопаузе 2,3-5,4%, чем в пременопаузе - 1,1-1,7% [23, 25, 27]. Риск малигнизации ПЭ повышается с возрастом, достигая максимальных значений в постменопаузе, при наличии АМК, размерах ПЭ более 1,0-1,5 см. Рак эндометрия выявляется у 9% женщин в постменопаузе с ПЭ [27].
Ожирение, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия, прием тамоксифена** также увеличивают риск малигнизации [28–30].
Частота рецидивов ПЭ после оперативного лечения варьирует от 3,9 до 59,9%, составляя в среднем около 18% [31–35]. Считается, что случаи повторного возникновения заболевания связаны с нерадикальным удалением сосудистой ножки ПЭ [31–35].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
N84.0 – полип тела матки
1.5 Классификация заболевания или состояния
В классификации опухолей тела матки, разработанной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) ПЭ относят к опухолеподобным заболеваниям без подразделения на какие-либо категории [36]. В руководстве Blaunstein’s Pathology of the female genital tract авторы рекомендуют выделять:
Полипы эндометрия
Полипы эндометрия с атипией [6].
В настоящее время в России широко используется классификация, основанная на морфологической структуре ПЭ, согласно которой их подразделяют на железистые, железисто-фиброзные, фиброзные, аденоматозные, аденомиоматозные и покрытые функциональным слоем эндометрия [1]. Однако, нет убедительных данных, указывающих на различия клинической манифестации, частоты рецидивирования, особенностей диагностики и лечения данных подтипов ПЭ. Кроме этого, отсутствуют четкие морфологические критерии, разделяющие их между собой, что приводит к низкой воспроизводимости диагнозов. В соответствии с этим, применение данной классификации в клинической практике не целесообразно и не определяет дальнейшую тактику ведения [1, 6, 9, 10, 36].
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Наиболее частым клиническим проявлением ПЭ являются АМК, которые наблюдаются в 38-81,5% случаев. Для ПЭ характерны АМК, преимущественно по типу межменструальных кровотечений (ММК), реже обильных менструальных кровотечений (ОМК) [37–39], при этом выраженность симптомов не коррелирует с размером, количеством или расположением ПЭ [10, 40]. ПЭ снижают вероятность наступления беременности, что, как полагают, связано с механическим препятствием имплантации эмбриона, нарушениями рецептивности эндометрия, процессов децидуализации и секреторной трансформации [4, 40–42]. Доля ПЭ в структуре причин бесплодия может достигать 32-38,5%, при этом полипэктомия повышает вероятность наступления беременности более, чем в 2 раза, как при проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), так и в естественном цикле [40, 42–44]. По разным данным от 18 до 62% ПЭ остаются бессимптомными и являются случайной находкой при проведении УЗИ [37–39].
2. Диагностика
Диагноз ПЭ должен основываться на оценке жалоб, анамнестических данных, заключения ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза или соногистерографии (СГГ). Окончательный диагноз ПЭ подтверждается патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала эндометрия [9–11].
2.1 Жалобы и анамнез
Жалобы описаны в разделе 1.6. «Клиническая картина».
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на ПЭ сбор гинекологического и репродуктивного анамнеза, проведение физикального обследования по стандартным принципам пропедевтики, осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования [11, 24, 25, 28, 30, 45]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Сбор клинико-анамнестических данных необходим для выявления рецидивирующих ПЭ и факторов риска малигнизации, к которым относят постменопаузу, размеры ПЭ более 1,0-1,5см, наличие АМК, ожирения, СД и прием тамоксифена** [24, 25, 28, 30].
2.3 Лабораторные исследования
Специфическая лабораторная диагностика ПЭ не разработана.
2.4 Инструментальные исследования
Рекомендуется при подозрении на ПЭ проведение УЗИ органов малого таза (по возможности трансвагинального) с целью установления диагноза [10, 20, 46–49].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: УЗИ органов малого таза служит первой линией диагностики патологии эндометрия, в том числе ПЭ, которые определяются, как гиперэхогенные образования с четкими ровными контурами. Наиболее информативно его проведение в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла. Чувствительность УЗИ составляет от 50% до 96%, а специфичность от 53% до 100% [20, 46–49]. При проведении трансвагинального УЗИ дополнительное использование допплерографии помогает с большей точностью выявить сосудистую ножку, характерную для ПЭ. Данная методика повышает чувствительность УЗИ до 91-97%, а специфичность до 95-100% [50–53].
Рекомендуется проведение СГГ (по возможности) при неубедительных данных УЗИ и подозрении на наличие ПЭ в целях дифференциальной диагностики и уточнения диагноза [46, 49, 54, 55].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: В качестве уточняющего метода диагностики ПЭ (при их малых размерах, или необходимости дифференциальной диагностики с субмукозной миомой матки) рекомендуется проведение СГГ, как более точного метода диагностики состояния эндометрия. Средняя чувствительность СГГ составляет 90,7%-100%, а специфичность 91,1% - 100%. Данный метод основан на проведении трансвагинального УЗИ с предварительным внутриматочным введением 5–15 мл физиологического раствора, что улучшает визуализацию слизистой матки и позволяет более точно оценить особенности ее строения.
Рекомендуется всем пациенткам в качестве окончательного метода диагностики патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала [9–11, 45, 46, 56–59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Патологоанатомическое исследование является окончательным методом диагностики ПЭ, позволяющей также определить наличие атипии. При выявлении ПЭ с атипией, дальнейшее ведение проводится согласно клиническим рекомендациями по ведению атипической гиперплазии эндометрия.
2.5 Иные исследования
Не применимо
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Не рекомендуется применение гормональной терапии для лечения ПЭ, в том числе прогестагенов (по АТХ - Прогестагены), комбинированных оральных контрацептивов ((КОК) – по АТХ – Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)) в качестве самостоятельного лечения, в пред- и послеоперационном периоде [25, 60–64].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В настоящее время нет указаний об эффективности медикаментозной терапии ПЭ. Несмотря на то, что прогестагены и КОК приводят к снижению толщины эндометрия, регресса ПЭ при этом не наблюдается, что косвенно свидетельствует об отсутствии гормональной зависимости ПЭ [25, 40, 60–64]. При сочетании ПЭ с гиперплазией эндометрия, выявленной при патолого-анатомическом исследовании, назначается гормональная терапия (см. Клинические рекомендации «Гиперплазия эндометрия»).
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендуется проведение полипэктомии и биопсии эндометрия пациенткам, в том числе в репродуктивном возрасте при АМК, бесплодии, планировании беременности, наличии факторов риска малигнизации, а также всем женщинам в пери- и постменопаузальном периоде с обязательным проведением патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) [9, 10, 53–55, 64–70, 39, 71, 72, 40, 47–52], [73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Проведение полипэктомии под визуальным контролем гистероскопии является оптимальным методом терапии ПЭ. Согласно литературным данным, различные гистероскопические методики обладают схожей эффективностью, включая резектоскопию, диодный лазер, внутриматочную морцелляцию, использование щипцов и ножниц [40].
Удаление ПЭ купирует АМК, а также увеличивает вероятность наступления беременности при бесплодии более, чем в 2 раза [40, 65, 66, 69].
Рекомендуется при рецидивирующих ПЭ проведение гистерорезектоскопии в качестве профилактики их повторного возникновения[64, 74]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: ДВ не всегда позволяет полностью удалить основание и сосудистую ножку ПЭ, что служит причиной рецидива. Использование гистерорезектоскопа позволяет проконтролировать полное удаление и коагуляцию основания ПЭ, что приводит к снижению частоты рецидивирования [40, 64, 74].
4. Реабилитация
Специфической реабилитации нет.
Рекомендована всем пациенткам консультация врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации при сочетании ПЭ с ХЭ [75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
5. Профилактика
Не рекомендуется рутинное послеоперационное назначение прогестагенов (по АТХ - Прогестагены), КОК (по АТХ – Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)) и антибактериальной терапии с целью снижения риска рецидивов ПЭ[11–13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В настоящий момент отсутствуют убедительные данные об эффективности использования медикаментозных методов профилактики ПЭ.
6. Организация оказания медицинской помощи
Показанием для плановой госпитализации в медицинскую организацию 2-3 уровней, а также в дневной стационар для проведения оперативного лечения служит выявление ПЭ;
Показанием для экстренной госпитализации в медицинскую организацию 1-3 уровней служат ПЭ, сопровождающиеся острыми АМК и анемией.
Показания к выписке из медицинской организации:
- удаление полипа эндометрия
7. Дополнительная информация
Пациентки с ПЭ относятся к 1 группе диспансерного наблюдения – женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы, доброкачественными заболеваниями шейки матки
Пациентки с ПЭ относятся к III группе здоровья: женщины, имеющие гинекологические заболевания или риск их развития, требующие установленного диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи. Женщинам, отнесенным к III группе здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения в рамках диспансерного наблюдения врачом акушером-гинекологом [77].
Критерии оценки качества медицинской помощи
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Полипы эндометрия – разрастания слизистой оболочки полости матки, по форме напоминающие каплю или гриб. Полипы могут иметь размеры от нескольких миллиметров до 2-3 сантиметров и находиться в полости матки по одному, или несколько одновременно. Полипы – достаточно распространенное заболевание и встречается у 7,8-12% всех женщин. Полипы могут проявляться обильными или длительными менструациями, а также кровянистыми выделениями, возникающими не зависимо от дня цикла, но зачастую полипы остаются бессимптомными и являются случайной находкой на ультразвуковом исследовании органов малого таза (УЗИ). Кроме того, полипы эндометрия мешают наступлению беременности. В подавляющем большинстве случаев полипы являются доброкачественным заболеванием. Риск выявления атипических или раковых клеток в полипах увеличивается с возрастом, достигая максимума в постменопаузе, и составляет от 0,3 до 5,4%.
Причины возникновения полипов окончательно не изучены. Считается, что в основе заболевания лежат хроническое воспаление, нарушения молекулярных взаимодействий в эндометрии, а также нарушения чувствительности матки к гормонам. К факторам риска возникновения полипов относится старший возраст, лишний вес, артериальная гипертензия, прием препарата тамоксифена**, синдром Линча. Прием гормональных пероральных контрацептивов или менопаузальной гормональной терапии не вызывает развитие полипов эндометрия.
Для диагностики полипов эндометрия используют УЗИ, которое проводят сразу после окончания менструации. Иногда полипы бывает трудно обнаружить, особенно если они маленького размера. В таком случае врач может назначить дообследование в виде соногистерографии - УЗИ с введением в полость матки жидкости, что значительно увеличивает точность исследования. Однако в настоящее время данный метод в России не распространен. Врачом может быть предложено проведение диагностической гистероскопии – осмотр полости матки с помощью специальной маленькой камеры. Этот метод является одновременно и диагностикой, и лечением. При проведении гистероскопии возможно увидеть полип напрямую и одновременно удалить его.
Удаление полипов эндометрия проводится под наркозом, чаще всего внутривенным, и занимает около 15-20 минут. Удаление полипов возможно несколькими техниками: с помощью электрической петли, которая называется гистерорезектоскоп, или неэлектрическими инструментами. Гистерорезектоскопия является более эффективным способом лечения полипов больших размеров, а также снижает частоту рецидивов, которая в среднем составляет от 10 до 20%.
Медикаментозных методов лечения полипов эндометрия на данный момент не существует. Необходимо отметить, что терапия препаратами прогестерона или гормональными пероральными контрацептивами не показала своей эффективности. С учетом частых эпизодов кровотечений, препятствия к беременности и необходимости профилактики развития онкологии, всем женщинам с выявленными полипами эндометрия рекомендуется их удалить.
После удаления полипа эндометрия, врачи-патоморфологи изучат его под микроскопом и дадут патолого-анатомическое заключение, в котором укажут есть ли в нем признаки атипии или онкологии, а также есть ли другие заболевания эндометрия. Когда подтвердится, что полип доброкачественный, дополнительного лечения не требуется. Нет убедительных данных, что препараты прогестерона или гормональные пероральные контрацептивы снижают частоту рецидивов. Если женщина не могла завести ребенка, после удаления полипа можно планировать беременность в следующем менструальном цикле.
Дальнейшее наблюдение, кратность выполнения ультразвукового исследования органов малого таза определяются врачом-акушером-гинекологом индивидуально (по возможности ежегодно).
Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники
Не применимо.
