Наружные отиты

Наружный отит (НО) – это заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями в структурах ушной раковины, наружного слухового прохода и эпидермального слоя барабанной перепонки.

Развитию воспалительного процесса в наружном ухе предшествует нарушение целостности кожного покрова, которое может быть вызвано многими причинами – травматическим повреждением, длительным пребыванием во влажной среде, изменениями кожи на фоне нарушения обмена веществ, сахарного диабета, дерматитов, экзематозных процессов. Предрасполагают к возникновению наружного отита анатомические особенности строения наружного уха (узкий наружный слуховой проход, наличие экзостозов), ношение слухового аппарата, попадание воды в уши, недостаточность образования и изменение состава ушной серы, нарушение местного и общего иммунного статуса, лучевое воздействие.

По данным литературы воспалительные заболевания наружного уха в 60-98% имеют бактериальную природу. Микробный пейзаж при наружном отите с течением времени претерпел изменения. Если ранее в 70-90% клинических случаев высевали Staphylococcus aureus, а Pseudomonas aeruginosa присутствовала в 10-20% наблюдений, то в последнее время роль синегнойной палочки выросла в среднем до 78%, тогда как золотистый стафилококк встречается только в 9-27% случаев. Реже при воспалительных заболеваниях наружного уха определяются и Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, анаэробы и другие микроорганизмы. Кроме бактериальной флоры, существенную роль в развитии наружного отита играют патогенные грибы. В ряде случаев в роли этиотропного фактора выступают бактериальные или бактериально-грибковые ассоциации [1, 2].

Распространённость воспалительных заболеваний наружного уха составляет от 17 до 30% среди всех заболеваний уха. Способствуют росту данной патологии ухудшение экологической обстановки, нарастание уровня резистентности флоры, увеличение числа лиц с нарушениями обмена веществ, иммунного статуса, в том числе и аллергопатологии, нерациональное лечение острой воспалительной патологии, несвоевременное обращение к врачу-оториноларингологу и ряд других моментов.

НО является достаточно распространенным заболеванием, однако его эпидемиология еще недостаточно изучена, в том числе и в связи с различным обозначением одного и того же вида патологического процесса. Воспалительные заболевания наружного уха встречаются во всех странах и регионах земного шара, но наиболее часто наблюдаются в жарких и влажных климатических районах. В теплое время года отмечается увеличение заболеваемости. В среднем, каждый 10-й человек на протяжении жизни минимум один раз переносит данное заболевание, а 3-5% населения страдают хронической формой НО. Острым  НО в среднем ежегодно заболевают 0,4% населения. Болезнь наиболее распространена среди людей, длительно находящихся в условиях повышенной влажности.

НО встречается во всех возрастных группах, наибольшая распространенность отмечается в старшем детском и молодом возрасте, затем несколько нарастает после 65 лет. Частота встречаемости воспалительных заболеваний наружного и среднего уха у мужчин и женщин примерно одинакова. Расовых различий в эпидемиологии НО не выявлено [2].

H60.0 – Абсцесс наружного уха

(Нарыв ушной раковины или наружного слухового прохода

Карбункул ушной раковины или наружного слухового прохода

Фурункул ушной раковины или наружного слухового прохода);

H60.1 – Целлюлит наружного уха

(Целлюлит: - ушной раковины;

- наружного слухового прохода);

H60.2 – Злокачественный НО;

H60.3 – Другие инфекционные НО

(Наружный отит:

- Диффузный

- Геморрагический

Ухо пловца);

H60.4 – Холестеатома наружного уха

(Закупоривающий кератоз наружного уха (канала));

H60.5 – Острый НО неинфекционный

(Острый наружный отит:

- БДУ

- актиничный

- химический

- контактный

- экзематозный

- реактивный);

H60.8 – Другие НО

Хронический наружный отит БДУ;

H60.9 – НО неуточненный;

H61.0 – Перихондрит наружного уха

(Узелковый хондродерматит основного завитка

Перихондрит:

- наружного уха

- ушной раковины);

H61.8 – Другие уточненные болезни наружного уха

H61.9 – Болезнь наружного уха неуточненная;

H62.0 – НО при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках

(Наружный отит при рожистом воспалении (A46));

H62.1 – НО при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках

(Наружный отит при:

- герпесвирусной [herpes simplex] инфекции (B00.1);

- опоясывающем лишае (B02.8));

H62.3 – НО при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках;

H62.4 – НО при других болезнях, классифицированных в других рубриках

H62.8 – Другие поражения наружного уха при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Наиболее часто в оториноларингологии выделяют острую и хроническую (продолжительность более 6-12 недель) формы НО.

Разновидность заболевания определяется локализацией и характером воспалительного процесса. Среди нозологических форм различают диффузный (экзема, дерматит, рожистое воспаление, герпес, перихондрит, хондроперихондрит, злокачественный НО и ряд других видов) и ограниченный НО (фурункул, абсцесс) [3].

При осмотре всегда выявляют изменение кожи ушной раковины и/или наружного слухового прохода. Возможны изменения со стороны барабанной перепонки.

Клиническая картина НО будет различаться в зависимости от формы и стадии заболевания. Так при ограниченном НО (фурункуле наружного слухового прохода) в стадии инфильтрации ведущей жалобой будет дискомфорт в ухе, усиливающийся при манипуляциях в наружном слуховом проходе, а при переходе в стадию абсцедирования ведущей жалобой становится боль. При диффузном НО, помимо боли и выделений из уха, возможно ухудшение слуха.

При экзематозной форме НО на коже присутствуют желтовато-розовые, либо розовые эритематозные очаги с небольшой инфильтрацией, покрытые желтоватыми чешуйками. Больные жалуются на зуд, иногда весьма интенсивный, который может предшествовать местным проявлениям. Возможно появление микровезикул и экссудативных папул, на месте вскрытия которых образуются точечные эрозии, из которых выделяется экссудат, образуя участки мокнутия с мацерированным и слущенным эпителием. Вследствие волнообразного развития воспалительного процесса все элементы (эритема, папулы, везикулы, эрозии, чешуйки, корки, экскориации) могут проявляться одновременно.

При герпетическом поражении кожи ушной раковины и НСП развиваются эритема, пузырьки, корочки, изредка наблюдают отёчность, появление папул и геморрагию. За 1-2 суток до появления сыпи пациенты ощущают жжение, зуд покалывание в местах, где в дальнейшем появится сыпь. Характерная чёткая стадийность. Процесс воспаления кожи разрешается за 10-14 дней. Под влиянием различных эндо-и экзогенных факторов заболевание может рецидивировать. В случае присоединения вторичной инфекции рецидив продолжается до 3-4 недель.

Основной жалобой при НО является дискомфорт и боль в ухе, в ряде случаев усиливающиеся при пальпации и жевании. При выраженном воспалительном процессе в ухе возможна иррадиация боли в глаз, зубы, глотку. Снижение остроты слуха характерно в случае полной обтурации наружного слухового прохода воспалительно-измененными тканями или патологическим отделяемым. В ряде клинических случаев отмечают зуд и/или отделяемое из уха.

Системные проявления:

- лихорадка (в подавляющем большинстве случаев субфебрильная температура тела);

- ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).

Местные проявления:

- гиперемия, отек, инфильтрация, лихенификация и другие изменения кожи наружного слухового прохода, в некоторых случаях – ушной раковины и поверхностного слоя барабанной перепонки;

- патологическое отделяемое в наружном слуховом проходе;

- при ограниченных формах – наличие абсцессов и инфильтратов в наружном слуховом проходе, других отделах наружного уха;

- явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность околоушных, передне- и заднешейных лимфатических узлов) [12, 13, 14].

• Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микроскопическое исследование отделяемого из ушей на грибы (дрожжевые и мицелиальные), микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на дрожжевые грибы, микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на мицелиальные грибы, цитологическое исследование микропрепарата тканей уха и биопсия новообразования наружного уха [14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: условия отбора проб материала для микробиологического исследования:

- до начала антимикробной терапии;

- под контролем отоскопии;

- материал получают из просвета или со стенок наружного слухового прохода тампоном, диаметром до 0,3 см, не контактируя с дистальными отделами наружного слухового прохода уха.

• Рекомендовано при злокачественной форме НО выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического для определения уровня глюкозы в крови и выявления сахарного диабета [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Несмотря на то, что частота встречаемости ЗНО среди всех воспалительных заболеваний наружного уха составляет менее 1%, при этом в 90-100% случаев ЗНО сочетается с сахарным диабетом [34].

• Рекомендовано для исключения отрой нейросенсорной (сенсоневральной) тугоухости функциональные исследования органа слуха (аудиометрия – всем, кто предъявляет жалобы на снижение слуха после купирования воспаления) [15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При неосложнённых формах НО и процессов, не распространяющихся на среднее и внутреннее ухо, может иметь место кондуктивная тугоухость;

• Рекомендовано проведение лучевых (компьютерная томография) и также МРТ пациентам с осложненной формой НО (формирование костных секвестров, абсцессов) для уточнения распространённости процесса [29, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:деструктивные изменения височной кости и основания черепа (за исключением злокачественного НО) не характерны.

При неосложнённых формах НО необходимости в лучевой диагностике нет [2].

• Рекомендовано при поражении наружного уха на фоне системных, в том числе инфекционных заболеваний, консультация соответствующего врача-специалиста и дополнительное обследование [12, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Очень важно провести дифференциальную диагностику НО с его злокачественной формой. Для зО характерно наличие ряда признаков, к которым относятся:

• боль в области уха, а также головная боль на стороне поражения;

• отечность стенок наружного слухового прохода;

• наличие отделяемого из уха;

• грануляции в слуховом проходе;

• микроабсцессы в области наружного уха и основания черепа;

• наличие очага воспаления по данным сцинтиграфии;

• отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии более одной недели;

• наличие синегнойной палочки по результатам бактериологического исследования.

Дополнительными критериями являются:

• сахарный диабет [16, 17];

• нейропатии черепно-мозговых нервов [18];

• истощение;

• пожилой возраст [19].

Для постановки диагноза «злокачественный наружный отит» необходимо наличие всех основных критериев. При невозможности выполнить сцинтиграфию рекомендуется проведение местного консервативное лечение в течение 1-3 недель. Отсутствие положительной динамики также свидетельствует в пользу злокачественного  НО [1, 4, 13].