1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Гидроцеле – это избыточное скопление жидкости между париетальным и висцеральным листком влагалищной оболочки мошонки.
Фуникулоцеле (киста семенного канатика) – скопление жидкости по ходу семенного канатика при необлитерированом на его уровне влагалищном отростке [1].
Киста придатка яичка – доброкачественное полостное образование придатка яичка, заполненное серозной жидкостью.
Сперматоцеле – киста придатка яичка, содержащая сперматозоиды.
В практике эти два понятия взаимозаменяемы, так как достоверно дифференцировать их можно только при анализе содержимого кисты [2].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Гидроцеле
Анатомической предпосылкой врожденного гидроцеле является незаращение влагалищного отростка [3]. При неполной облитерации возникает сообщающаяся форма гидроцеле. В случае облитерации на уровне внутреннего пахового кольца и скоплении жидкости в полости мошонки возникает несообщающееся гидроцеле. При остаточной необлитерированной полости на уровне семенного канатика может возникать фуникулоцеле [4].
Приобретенное гидроцеле может быть обусловлено патологической продукцией выпота в серозную полость мошонки.
Предрасполагающими факторами приобретенного гидроцеле могут являться:
- воспалительный процесс,
- травма мошонки,
- перенесенные оперативные вмешательства на органах мошонки и паховой области (варикоцелэктомия, паховое грыжесечение),
- новообразования,
- филяриоз.
Изолированное гидроцеле присутствует преимущественно у подростков и связано с травмой, орхоэпидидимитом, ранее выполненной перевязкой яичковых вен по поводу варикоцеле [5]. Причина возникновения гидроцеле не всегда может быть установлена, тогда предполагается идиопатический характер заболевания [6].
Сперматоцеле
Этиология возникновения сперматоцеле достоверно не известна. Киста может возникать при обструкции в эпидидимальных эфферентных протоках после перенесенного воспалительного процесса или травмы с последующей их дилятацией [7].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Гидроцеле
Достоверных данных о распространенности заболевания у детей нет.
При ультразвуковом обследовании детей от 8 до 36 месяцев частота выявления гидроцеле составляет 2,8% [8]. При профилактических осмотрах детей и подростков частота выявления гидроцеле достигает 0,96% [9].
Сперматоцеле
По данным литературы частота встречаемости кисты придатка яичка у детей составляет от 5 до 20%, увеличиваясь у подростков [10].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
N43.0 – гидроцеле осумкованное
N43.1 – инфицированное гидроцеле (можно применить дополнительный код В95-В98 для указания инфекционного агента)
N43.2 – другие формы гидроцеле
N43.3 – гидроцеле неуточненное
N43.4 – сперматоцеле
P83.5 – врожденное гидроцеле
1.5 Классификация заболевания или состояния
Гидроцеле
Общепринятой классификации гидроцеле и сперматоцеле нет. Из обобщенного анализа литературы представляется целесообразным выделять следующие градации гидроцеле:
1. По генезу:
- врожденное
- приобретенное
А. первичное (идиопатическое)
Б. вторичное (симптоматическое)
2. Наличие сообщения с брюшной полостью
- изолированное
- сообщающееся
3. Течение заболевания
- острое
- хроническое
4. Осложнения
- напряженное
- инфицированное (пиоцеле)
5. Расположение
- одностороннее
- двухстороннее [4,11,12,13].
Сперматоцеле
Общепринятой классификации сперматоцеле нет. Из обобщенного анализа литературы представляется целесообразным выделять следующие градации сперматоцеле:
1. Расположение
- одностороннее
- двухстороннее
2. По количеству
- одиночное
- множественное
3. Осложнения
- инфицированное
- напряженное
- перекрут кисты [14].
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Гидроцеле
Отмечается увеличение одной или обеих сторон мошонки (при двухстороннем процессе). Пальпация безболезненна, мошонка имеет мягко-эластическую консистенцию. Яичко можно пропальпировать только при небольшом объеме гидроцеле. При фуникулоцеле пальпируется эластичное образование по ходу семенного канатика. При большом объеме кисты она может распространяться на мошоночную часть семенного канатика и иметь сходство с гидроцеле, при этом яичко будет пальпироваться отдельно от кисты.
При сообщающемся гидроцеле объем жидкости может меняться, увеличиваясь при длительной вертикализации пациента.
Инфицированное гидроцеле сопровождается гиперемией и отеком мошонки, болезненное при пальпации [4,6,15,16].
Сперматоцеле
Киста придатка яичка обычно носит бессимптомный характер. При пальпации можно выявить округлое эластичное безболезненное образование в проекции придатка яичка, чаще всего в области головки придатка. В редких случаях перекрута кисты придатка клиническая картина может включать следующие симптомы: отек, гиперемия мошонки, боль в области придатка яичка. Может отмечаться болезненность при напряженном сперматоцеле. При инфицировании развивается картина воспалительного процесса, имитирующая картину «синдрома острой мошонки» [14,17].
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Критерии установления диагноза: диагноз устанавливается на основании сбора анамнеза, жалоб пациента, результатов физикального обследования, данных инструментального обследования.
Гидроцеле
Пациенты могут предъявлять жалобы на увеличение половины мошонки, при выраженном объеме гидроцеле может приводить к растяжению оболочек и кожи мошонки, что приводит к болевому синдрому. При кисте семенного канатика могут быть жалобы на видимое или пальпируемое образование по ходу семенного канатика. При инфицированном гидроцеле отмечают гиперемию и отек мошонки, болевой синдром.
Жалобы при вторичном гидроцеле будут соответствовать основному заболеванию.
Рекомендуется выяснить у пациента или родителей:
- давность появления симптомов,
- изменение объема образования в течение дня,
- наличия болевого синдрома в мошонке и паховой области,
- перенесенные заболевания и оперативные вмешательства на органах мошонки и паховом канале [6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Сперматоцеле
Рекомендуется выяснить у пациента наличие жалоб на:
- пальпируемое образования в мошонке,
- наличие болевого синдрома в области образования,
- давность появления указанных жалоб [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: обычно пациенты с кистой придатка яичка не предъявляют жалоб и заболевание часто выявляется при обследовании по поводу иной патологии органов мошонки. В редких случаях перекрута кисты придатка жалобы будут характерны для синдрома острой мошонки [2].
2.2 Физикальное обследование
Гидроцеле
Рекомендуется при подозрении на гидроцеле провести осмотр и пальпацию мужских половых органов (Пальпация при патологии мужских половых органов) с оценкой их симметричности, наличия жидкости между листками влагалищной оболочки [6,11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется при подозрении на кисту семенного канатика провести пальпацию паховой области и семенного канатика (Пальпация при патологии мужских половых органов) [6,11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при достаточном скоплении жидкости пальпация яичка может быть затруднительна. Вторичное гидроцеле будет сопровождаться симптомами основного заболевания (орхит, эпидидимит, перекрут яичка).
Сперматоцеле
Рекомендуется при подозрении на кисту придатка яичка провести пальпацию мужских половых органов (Пальпация при патологии мужских половых органов) [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: киста придатка яичка чаще располагается в области головки придатка в виде округлого безболезненного образования.
2.3 Лабораторные исследования
Специфических лабораторных тестов для диагностики заболевания нет. При вторичном гидроцеле на фоне воспалительных заболеваниях органов мошонки возможно увеличение лейкоцитов [18].
2.4 Инструментальные исследования
Гидроцеле
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования органов мошонки всем пациентам с подозрением на гидроцеле или фуникулоцеле [1,11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при выполнении ультразвукового исследования органов мошонки необходимо оценить количество жидкости, ее характер, наличие сообщения с брюшной полостью. Также необходимо исключить наличие паховой грыжи. При вторичном гидроцеле проводится диагностика основного заболевания [1,11].
Сперматоцеле
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на кисту придатка яичка выполнить ультразвуковое исследование органов мошонки [2,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: ультразвуковое исследование органов мошонки является основным методом инструментальной диагностики кисты придатка яичка. При этом оценивается структура яичка и придатка, размер кисты, ее расположение [2,19].
2.5 Иные исследования
Рекомендуется в случае диагностических затруднений, значительных объемах гидроцеле, распространении гидроцеле на забрюшинное пространство (абдоминоскротальное гидроцеле) выполнить магнитно-резонансную томографию мошонки [20-23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется при напряженном гидроцеле, наличии болевого синдрома выполнить ультразвуковую допплерографию сосудов семенного канатика для исключения ишемии яичка [20-23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Гидроцеле
Наблюдение приобретенного ненапряженного гидроцеле, включающее в себя прием (осмотр, консультация) врача детского уролога-андролога повторный, рекомендуется в течение 12 месяцев [24,25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: оперативное лечение врожденного гидроцеле ранее возраста 12 месяцев может быть проведено в случае сочетании с паховой грыжей, при напряженном или инфицированном гидроцеле.
Сперматоцеле
При выявлении асимптоматической кисты придатка яичка рекомендуется наблюдение, включающее в себя прием (осмотр, консультация) врача детского уролога-андролога повторный, в течение 12 месяцев с целью оценки размеров сперматоцеле в случае отсутствия активного роста [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: в ряде случаев возможна инволюция кисты придатка яичка [26].
3.2 Хирургическое лечение
Гидроцеле
Рекомендуется хирургическое лечение сообщающегося гидроцеле после 1 года в отсутствие осложнений (оптимально в возрасте 1-3 лет) [27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: основным принципом хирургического лечения сообщающегося гидроцеле является перевязка влагалищного отростка на уровне внутреннего пахового кольца доступом через паховый канал (принцип Росса) или лапароскопическим доступом. Не сообщающегося – иссечение оболочек яичка.
Рекомендуется оперативное лечение в следующих случаях:
- нарастание объема гидроцеле за период наблюдения,
- сопутствующая паховая/пахово-мошоночная грыжа или иная не острая патология яичка на стороне поражения,
- видимая асимметрия мошонки,
- абдоминоскротальная форма гидроцеле[16,28,29,30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется при оперативном лечении сообщающегося гидроцеле использовать лапароскопический или паховый доступ [31,32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: в настоящее время нет убедительных доказательств преимущества использования при сообщающемся гидроцеле лапароскопического или пахового доступов, в связи с аналогичными результатами оба метода могут быть использованы с равной эффективностью[31,32].
Лапароскопическое ушивание вагинального отростка брюшины и видеоассистированное лигирование вагинального отростка брюшины может применяться при сочетании сообщающегося гидроцеле с паховой грыжей, двухстороннем сообщающимся гидроцеле, сочетании сообщающегося гидроцеле с контралатеральной паховой грыжей [32,33,34].
Рекомендуется выполнение оперативного лечения в случае осложненной формы гидроцеле (напряженное, инфицированное) вне зависимости от возраста [16].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется при несообщающемся гидроцеле проводить операцию при наличии болевого синдрома, дискомфорта пациента, признаков ишемии яичка по данным УЗДГ [24,27,35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: как правило, наличие данных жалоб и симптомов соответствует у подростка объему гидроцеле не менее 40-50 миллилитров.
Рекомендуется при первичном выявлении неосложненного несообщающегося гидроцеле наблюдение, включающее прием (осмотр, консультация) детского уролога-андролога повторный, в течение 6 месяцев [5,24,27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: основными применяемыми в настоящее время методиками при несообщающемся гидроцеле являются: Бергмана, Винкельмана, Лорда. При операции Винкельмана влагалищная оболочка выворачивается и ушивается позади придатка яичка. Операция Бергмана предполагает иссечение части влагалищной оболочки. Она предпочтительна при гидроцеле с большим объемом. При операции Лорда проводится гофрирование влагалищной оболочки с помощью швов [5,13,36].
Рекомендуется при рецидиве как сообщающегося, так и несообщающегося гидроцеле наблюдение в течение 6 месяцев, включающее прием (осмотр, консультация) врача детского уролога-андролога повторный [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется при рецидиве сообщающегося гидроцеле после лапароскопического ушивания вагинального отростка брюшины проводить оперативное лечение паховым доступом. При рецидиве сообщающегося гидроцеле после гидроцелэктомии паховым доступом рекомендуется лапароскопическое ушивание влагалищного отростка. Для повторной операции при рецидиве гидроцеле показания определяются также, как и при первичном вмешательстве [31,32,34].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется при рецидиве изолированного гидроцеле выполнять тщательное иссечение оболочек яичка для профилактики рецидива [4].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
После иссечения гидроцеле, вне зависимости от его формы, возможны следующие осложнения:
- гематома,
- местная инфекция в области послеоперационной раны,
- повреждение элементов семенного канатика,
- ятрогенный крипторхизм,
- повреждение нижних эпигастральных или наружных подвздошных сосудов[31,36].
Рекомендуется оценить отсутствие послеоперационных осложнений в период госпитализации [31,36].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Сперматоцеле
Рекомендуется хирургическое лечение кисты придатка яичка при:
- болевом синдроме,
- размере кисты более 10 мм и продолжающемся ее росте,
- перекруте кисты придатка яичка,
- инфицировании кисты,
- напряженной кисте [2,37,38].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется выполнять иссечение кисты придатка яичка с использованием прецизионной техники и избеганием травматизации окружающих тканей [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: дефект придатка после удаления кисты ушивается узловыми швами [2].
Склеротерапия при сперматоцеле у детей не применяется так как нет сведений об эффективности и безопасности ее использования[2,14].
После иссечения кисты придатка яичка возможны следующие осложнения:
- гематома мошонки,
- местная инфекция в области послеоперационной раны.
Рекомендуется оценить наличие послеоперационных осложнений в период госпитализации [2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
3.N Иное лечение
Не предусмотрено.
4. Реабилитация
Специфические методы реабилитации не показаны.
Санаторно-курортное лечение не показано.
5. Профилактика
Гидроцеле
Рекомендуется при выявлении гидроцеле в первый год жизни наблюдение до достижения возраста 1 года, включающее прием (осмотр, консультация) врача детского уролога-андролога повторный. При выявлении вторичного гидроцеле рекомендуется наблюдение пациента в течение 12 месяцев с применением ультразвукового исследования органов мошонки [4,24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется наблюдение пациента в течение года после операции, прием (осмотр, консультация) врача детского уролога-андролога повторный через 1 месяц, через 6 месяцев, через 1 год, выполнение ультразвукового исследования органов мошонки при подозрении на рецидив или осложнение заболевания. Дальнейшее наблюдение показано при развитии осложнений [31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Сперматоцеле
Рекомендуется при выявлении бессимптомного сперматоцеле наблюдение, включающее прием (осмотр, консультация) врача детского уролога-андролога первичный, в течение 12 месяцев в случае отсутствия активного роста с применением ультразвукового исследования органов мошонки. После оперативного лечения рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача детского уролога-андролога повторный через 1 месяц и 1 год [14,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
6. Организация оказания медицинской помощи
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
1) Плановая госпитализация: для оперативного лечения;
2) Госпитализация по экстренные показания: при развитии осложнений, болевом синдроме.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
1) Выписка пациента возможна на 1-7 сутки после оперативного лечения при удовлетворительном состоянии пациента, отсутствие признаков инфицирования послеоперационной раны, гипертермии, отсутствии ишемии яичка;
2) Пациенты могут быть выписаны из стационара с последующим наблюдением в амбулаторном режиме согласно рекомендациям.
7. Дополнительная информация
Не предусмотрено.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Гидроцеле – патологическое скопление серозной жидкости между париетальным и висцеральным листком влагалищной оболочки мошонки. Это состояние может быть врожденным и приобретенным. Фуникулоцеле (киста семенного канатика) возникает, когда избыточное скопление серозной жидкости располагается по ходу семенного канатика.
Врожденное гидроцеле обусловлено сохранением сообщения между полостью мошонки, паховым каналом и брюшной полостью. Оно диагностируется у 1-2% новорожденных. Может быть одно- и двухсторонним. При этом отмечается увеличение одной или обеих сторон мошонки. Пальпация безболезненна, мошонка имеет мягко-эластическую консистенцию. Объем жидкости может меняться, увеличиваясь при длительной вертикализации. При фуникулоцеле пальпируется эластичное образование по ходу семенного канатика.
Состояние требует наблюдения детского уролога-андролога. Врожденное гидроцеле в большинстве случаев проходит спонтанно в течение первого года жизни и не требует только динамического наблюдения. Оперативное вмешательство может потребоваться в следующих случаях:
- инфицировании гидроцеле,
- напряженном гидроцеле, которое приводит к повышенному давлению в полости мошонки,
- нарастании объема жидкости за период наблюдения,
- сочетании с паховой грыжей,
- сочетании с иными заболеваниями мошонки на стороне поражения.
Приобретенное гидроцеле возникает преимущественно у подростков. Причинами его возникновения могут быть перенесенные воспалительные заболевания органов мошонки, травма, перенесенные оперативные вмешательства на органах мошонки и паховом канале, также причина может быть не установлена. При первичном выявлении требуется наблюдение детского уролога андролога в течение 6-12 месяцев, проведение УЗИ органов мошонки. Операция показана при наличии болевого синдрома, дискомфорта вызванного увеличением половины мошонки. После операции и выписке из стационара показано амбулаторно наблюдение детского уролога-андролога.
Сперматоцеле (киста придатка яичка) – доброкачественное жидкостное образование придатка яичка. Обычно не имеет симптомов и чаще выявляется при обследовании по поводу иных заболеваний органов мошонки или на профилактическом осмотре. При диагностировании заболевания показано наблюдение детского уролога-андролога и выполнение УЗИ органов мошонки. Возможна инволюция кисты с течением времени. При значительном размере кисты, ее активном росте, болевом синдроме, ее инфицировании или перекруте необходимо оперативное лечение, при котором образование удаляется.
После операции и выписке из стационара показано амбулаторно наблюдение детского уролога-андролога.
Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники
Не применяются.
