1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния
Дисменорея – циклические боли в области малого таза, связанные с менструацией, которые могут являться как самостоятельным гинекологическим состоянием (первичная дисменорея), так и симптомом сопутствующей органической патологии (вторичная дисменорея) [1].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Дисменорея классифицируется как первичная или вторичная в зависимости от наличия сопутствующей органической патологии.
Первичная дисменорея (функциональная) преимущественно манифестирует в течение 6-12 месяцев с менархе и характеризуется наличием спазматических тазовых болей в области малого таза, возникающих непосредственно перед и / или во время менструации и длящихся 8-72 часа [3]. Боль может иррадиировать в поясницу, нижние конечности, сопровождаться тошнотой, рвотой, диареей, вздутием живота, усталостью и потерей сознания при высокой степени выраженности болевого синдрома [3,6].
Основным механизмом формирования первичной дисменореи является гиперконтрактильность миометрия и спазм сосудов в результате повышения уровня простагландинов, высвобождающихся при отторжении функционального слоя эндометрия (PGF2α, PGE2) [2-3, 6].
Факторы риска первичной дисменореи [2, 7-8, 25]:
— Курение
— Возраст менархе <12 лет
— Возраст <30 лет
— Обильные менструальные кровотечения
— Низкий индекс массы тела (менее 18,5 кг/м2)
— Семейная отягощенность (в том числе – по эндометриозу)
— Наличие психоэмоциональных триггерных факторов (стресс, сексуальное насилие, психологические расстройства и другое)
Вторичная дисменорея (органическая) – менструальная боль, связанная с патологией органов малого таза [8].
Причины вторичной дисменореи [6,8]:
— Эндометриоз (наружный генитальный эндометриоз, аденомиоз);
— Миома матки;
— ВЗОМТ;
— Спаечный процесс в малом тазу;
— Аномалии развития и неправильные положения женских половых органов (врожденные, приобретенные);
— Стеноз цервикального канала;
— Варикозная болезнь малого таза (конгестивный синдром);
— Доброкачественные и злокачественные образования яичников.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
Распространенность дисменореи варьирует от 45% до 95% среди женщин репродуктивного возраста [3-4], и может достигать 93% у подростков [5].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
N94.0 Боли в середине менструального цикла
N94.4 Первичная дисменорея
N94.5 Вторичная дисменорея
N94.6 Дисменорея неуточненная
N94.8 Другие уточненные состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом
1.5 Классификация заболевания или состояния
По этиологическому фактору [1]:
— первичная (функциональная) – возникает в отсутствие сопутствующей органической патологии, преимущественно – с менархе, в результате избыточной продукции простагландинов;
— вторичная (органическая) – является симптомом сопутствующей органической патологии (эндометриоз, ВЗОМТ, миома матки и другое).
По степени тяжести [1]:
— легкая – менструальная боль слабо выражена, наличие болевого синдрома не нарушает повседневную активность, иногда требуется прием анальгетиков, системные симптомы отсутствуют;
— средняя – менструации умеренно болезненные, повседневная активность нарушена, анальгетики эффективно купируют боль, наблюдаются единичные системные симптомы;
— тяжелая – выраженная боль, вплоть до потери сознания, резкое нарушение повседневной активности, наблюдаются вегетативные симптомы: головная боль, слабость, тошнота, рвота, диарея и др.; низкий эффект анальгетиков.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
См. раздел «Жалобы и анамнез».
2. Диагностика
Диагноз дисменореи устанавливается на основании жалоб.
2.1 Жалобы и анамнез
Жалобы на циклические боли в области малого таза, связанные с менструацией, манифестирующие непосредственно перед и/или во время менструации, продолжительностью 8-72 часа, могут сопровождаться сопутствующими симптомами, такими как тошнота, рвота, диарея, вздутие живота, усталость и потеря сознания при высокой степени выраженности болевого синдрома.
2.2 Физикальное обследование
Всем пациенткам с подозрением на дисменорею рекомендованы осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование в целях установления диагноза и дифференциальной диагностики [28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование у женщин репродуктивного возраста, живущих половой жизнью, позволяет заподозрить наличие ВЗОМТ, аденомиоза, глубокого эндометриоза, миомы матки, образований яичников. При первичной дисменорее патология не выявляется. У подростков, не живущих половой жизнью, проведение осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования не целесообразно [26-28].
2.3 Лабораторные исследования
Специфическая лабораторная диагностика дисменореи не разработана.
2.4 Инструментальные исследования
Рекомендовано всем пациенткам проведение УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для исключения органической гинекологической патологии УЗИ [1, 16]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: УЗИ органов малого таза у подростков, испытывающих дисменорею в первые 6 месяцев от начала менструации. целесообразно также для исключения пороков развития женской репродуктивной системы.
Не рекомендуется рутинное выполнение МРТ органов малого таза при наличии изолированной дисменореи и отсутствии эхографических признаков органической патологии по УЗИ [1, 11-12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: проведение МРТ органов малого таза является целесообразным у подростков – для исключения врожденных пороков развития репродуктивной системы, а также в случае интенсивного болевого синдрома (для исключения эндометриоза) и неэффективности консервативной терапии в течение 3-6 месяцев.
Для исключения перитонеального эндометриоза пациенткам вне зависимости от возраста рекомендовано выполнение МРТ органов малого таза на томографе магнитно-резонансном со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 3 тесла [14-16].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) (для женщин репродуктивного возраста);
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) (для подростков).
2.5 Иные исследования
Рекомендовано использование 11-бальной визуальной аналоговой шкалы (приложение Г1), представляющей градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (максимальная боль) в баллах у пациенток с дисменореей для оценки степени выраженности болевого синдрома и воздействия его на качество жизни [10-11, 41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: использование визуальной аналоговой шкалы объективизирует степень выраженности болевого синдрома, а также позволяет отслеживать эффект проводимой терапии.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Рекомендовано использование нестероидных противовоспалительных препаратов (АТХ нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) (НВПС) у пациенток с первичной дисменореей в качестве 1-й линии терапии для купирования болевого синдрома [29-31].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: НПВС могут быть назначены за 1-2 дня до менструации и в течение первых 2-3 дней менструального кровотечения при отсутствии противопоказаний самостоятельно или в сочетании с гормональной терапией. При недостаточном уменьшении болевого синдрома должно быть назначено другое лечение.
Рекомендовано пациенткам с дисменореей с возраста менархе назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) (АТХ гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации), прогестиновых контрацептивов (АТХ Гестагены), пациенткам репродуктивного возраста – препараты группы АТХ: кольца интравагинальные гестаген- и эстроген-содержащие в качестве 2-й линии терапии для купирования болевого синдрома [1, 2, 3, 5, 32-33, 40, 42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано назначение гестагенов в пролонгированном циклическом или непрерывном режиме в качестве альтернативы КОК (АТХ Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) [1, 2, 3, 5, 8, 32-34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: могут использоваться пероральные гестагены, #Этоногестрел (лекарственная форма импланты) подкожно и #Левоноргестрел 52мг (лекарственная форма система внутриматочная терапевтическая, высвобождающая 20 мкг/сут действующего вещества (ЛНГ-ВМС) пациенткам от 18 лет и старше при наличии противопоказаний к приему КОК или их недостаточной эффективности [1, 38, 41].
При вторичной дисменорее тактика ведения осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, размещенными в Рубрикаторе Минздрава России [35-37]:
— Эндометриоз
— Миома матки
— Воспалительные болезни женских тазовых органов
— Другие (хламидийная инфекция и т.д.)
3.2 Хирургическое лечение
Не рекомендуется рутинное проведение диагностической лапароскопии для выявления причины дисменореи. Проведение диагностической лапароскопии рекомендовано при неэффективности консервативной терапии для исключения эндометриоза, ВЗОМТ, спаечного процесса, а также у подростков для исключения врожденных пороков развития репродуктивной системы [1, 13, 16-17].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: диагностика дисменореи должна базироваться на клинической и инструментальной диагностике. Отсутствие лапароскопической визуализации эндометриоидных очагов не исключает наличие заболевания.
Рекомендовано хирургическое лечение при выявлении органической причины дисменореи по соответствующим клиническим рекомендациям, размещенным в Рубрикаторе Минздрава России: эндометриоз [35], миома матки [36], воспалительные болезни женских тазовых органов [37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.3 Иное лечение
Не рекомендованы в качестве основных методов лечения дисменореи специальная диетотерапия, прием пищевых добавок, витаминов и минеральных добавок [1-3, 5, 8, 11]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано использование методов традиционной медицины (акупунктуры), физиотерапии, биологически-активных добавок и модификации образа жизни в сочетании с медикаментозной терапией при вторичной дисменорее или при первичной дисменорее у подростков для облегчения болевого синдрома [1, 20-24, 40].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
4. Реабилитация
Рекомендовано направлять пациенток при наличии жалоб на изменения психоэмоционального фона на консультацию к соответствующим специалистам (медицинский психолог, врач-психотерапевт) для оценки психоэмоционального состояния у женщин с дисменореей для повышения качества жизни, а при наличии сексуальных нарушений – на консультацию к медицинскому психологу [16, 18-19].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
5. Профилактика
Специфическая профилактика дисменореи не разработана
6. Организация оказания медицинской помощи
Показания к госпитализации: необходимость оперативного лечения
Показания к выписке: Клиническое выздоровление
7. Дополнительная информация
Отсутствует.
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ | Критерии качества | Оценка выполнения Да / Нет |
|---|---|---|
1 | Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для исключения органической причины дисменореи | Да / Нет |
2 | Назначена медикаментозная терапия дисменореи | Да / Нет |
3 | Выполнено хирургическое лечение при неэффективности консервативного лечения или при выявлении органической причины дисменореи | Да/Нет |
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Дисменорея – это циклические боли в области малого таза, которые могут возникать накануне и в дни менструации, сопровождаться широким спектром других симптомов, например, тошнотой, рвотой, диареей, вздутием живота, усталостью.
Дисменорея может быть как самостоятельным гинекологическим состоянием, так и симптомом сопутствующего заболевания.
В ряде случаев дисменорея может быть крайне выраженная и влиять на Ваше физическое, сексуальное, психологическое и социальное благополучие.
Для диагностики дисменореи, как правило, достаточно опроса и сбора анамнеза на приеме у врача. Однако, для исключения возможной причины ее возникновения, необходимо проведение УЗИ органов малого таза, при необходимости – МРТ.
Варианты лечения включают обезболивающие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и гормональные препараты. В ряде случаях, при отсутствии купирования боли лекарственными средствами и невозможности выявления причины дисменореи визуальными методами, может быть проведено хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство наиболее чаще проводится лапароскопическим доступом.
Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники
Приложение Г1 Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ)
Название на русском языке: Визуально-аналоговая шкала боли
Оригинальное название: Visual analogue scale.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация валидацией): Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;2:1127–31.
Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis 1978;37:378–81.
Тип (подчеркнуть):
- шкала оценки
Содержание (шаблон):
ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см. Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли – 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная, невыносимая боли – 10. Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах.
Ключ (интерпретация): чем больше балл, тем более выражена интенсивность боли.
Пояснения: пациента просят оценить выраженность боли в данный момент от 0 (минимальная) до 10 (максимальная). Так как заполнение анкеты ВАШ не требует много времени, оценку можно проводить ежедневно в течение всего курса лечения. Полученные таким образом данные могут явиться ценным отображением обезболивающего эффекта проводимого лечения. Следует так же по возможности вести учет объема анальгезирующей терапии и включать ее анализ в отчетные данные при оценке болевого синдрома.
